分享丨髋关节脱位的快速治疗_肘关节脱位原因

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由于构成髋关节的股骨头的血运脆弱，发生脱位时很容易对局部区域的血供造成影响而导致一系列并发症，尤其是股骨头坏死，需及时治疗以恢复正常的解剖中心、减少并发症。今天就为大家带来快速诊治的关键技巧，值得学习借鉴！

脱位分型

1.CROWE分型Ⅰ型：股骨头半脱位，脱位率＜50%，股骨头仍在真臼中Ⅱ型：股骨头半脱位，脱位率50%-75%Ⅲ型：股骨头半脱位，脱位率75%-%Ⅳ型：股骨头全脱位，脱位率＞%2.Hartofilakidis分型Ⅰ型：髋臼发育不良:股骨头在髋臼中Ⅱ型：低位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠Ⅲ型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连（GHartofilakidisThemorphologicvariationsoflowandhighhipdislocation，CORR）3.Eftekhar分型

案例

基本信息：吴女士，55岁，双髋关节疼痛伴跛行40余年，加重伴活动受限2年。查体：脊柱侧弯，腰4-5腰5骶1间隙压痛（+），双下肢直腿抬高试验（—），跛行步态，行走呈“鸭步”，骨盆倾斜，双髋外侧，腹股沟中点处压痛（+），双髋“4”字试验（+），双髋活动受限，双髋屈伸0-90度，髋外展：左0-20度；右0-25度，髋内旋：左0-30度，右0-35度；髋外旋：左0-30度，右0-35度；双下肢基本等长，髂前上棘到内踝间：左下肢长约68cm，右下肢长约68cm；双下肢肌力、感觉、血运正常。影像学检查：X片从左图双侧髋关节X片可以看到双侧的股骨头发育异常，且都在髋臼外侧；从右图双下肢全长片看双下肢基本等长。影像学检查：ct从CT可以看到髋臼非常的浅、小，几乎没有髋臼，股骨侧可以看到股骨头的发育是明显的发育不良，变小、变形，股骨颈前倾角明显增大。诊断：CROWEⅣ型！

鉴别诊断

1.化脓髋后遗关节畸形化脓髋后遗关节畸形病理特点：-髋关节僵硬或强直-髋关节周围瘢痕组织增生-软组织条件较差-股骨头吸收-无假臼股骨发育不良髓腔细小髋臼发育不良或骨缺损（章军辉,凌晶,刘华,etal.中华关节外科杂志(电子版),.李国远,尚希福,贺瑞,etal.中国骨与关节损伤杂志,,GenshengZ,RuiyuL,KunzhengW,etal.ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,.）2.外伤陈旧性髋脱位继发骨性关节炎陈旧性髋脱位病理特点：-髋关节活动受限-髋臼轻度发育不良-股骨髓腔发育基本正常-股骨前倾角变小-髋臼内疤痕增生-常有假臼形成，且有完整的假髋臼帽（创伤后血肿+应力刺激产生异位骨化？）

髋关节高脱位治疗

（一）治疗目标初期目标：恢复正常解剖中心，实现安全复位。中期目标：平衡双下肢长度，恢复正常步态。远期目标：假体的长期生存。（二）CroweIV型DDH的股骨侧解剖特点股骨异常：-股骨头扁平或变小、股骨颈短-股骨前倾大或外翻-大转子向后移位；-股骨髓腔异常：通常直而窄（前后径左右径）锥形，峡部细小-股骨高位脱位，复位困难。（三）高脱位DDH继发的解剖异常1）关节囊：增厚、拉长、异位粘连（漏斗状肥厚的关节囊）；2）臀部肌肉：肌肉组织短缩、外展肌横向走形，功能不良；3）髂腰肌腱肥厚拉长；4）神经血管：-坐骨神经随梨状肌上移短缩；-股神经向外上方移位；-股神经和股深动脉有牵拉损伤的风险。（四）治疗策略1.术前评估：-临床表现：疼痛、畸形（单侧高脱，美观？）-肢体不等长-严重的破行-腰痛：腰椎侧/前凸-膝关节疼痛：膝外翻，股骨发育畸形-既往手术史（手术切口，有无内固定残留）-评估下肢神经-注意患者的身材（尤其是太矮对假体选择影响比较大）-外展肌功能-肢体不等长的测量，肢体长度差异的来源-下肢绝对长度的差异-脊柱源性的差异A.肢体不等长测量B.脊柱C.骨盆矢状面失平衡对THA影响D.脊柱Bending位E.精准三维CT-CT评估-髋臼骨量：大小深浅骨赘-股骨侧-股骨前倾角-偏心距-肢体长度-髓腔形态-髓腔直径F.外展肌评估表面肌电图检查臀中肌收缩2.手术策略：股骨侧假体选择：Tri-lock，S-Rom，Wagner截骨与否：粗隆下截骨股骨近段截骨需要考虑-脱位高度-股骨髓腔形态-假体选择-软组织松解1）股骨侧技术要点：-非短缩截骨技术-调整前倾角技术-截骨技术（粗隆部、粗隆下）-肢体延长的问题A.非短缩截骨技术-股骨颈截骨，减少股骨距保留长度-适当上移髋关节旋转中心-WagnerCone股骨柄-屈髋屈膝位-解剖不等长与功能不等长基本接近B.下肢延长的问题-延长多少是安全的-目前没有相关的指南肢体延长超过4cm可能损伤坐骨神经-术后适度屈髋屈膝，松弛神经-重视软组织松解：软组织松解：-关节囊切除-关节周围瘢痕清理-臀中肌松解-阔筋膜张肌及髂胫束松解-髂腰肌止点切断-股直肌止点切断C.何时需要截骨？怎么截？1）短缩截骨指征：-旋转中心下移：下移高度2cm-下肢延长大于4cm-患肢绝对长度大于对侧肢体-复位困难，神经血管损伤风险高-股骨近端畸形2)股骨侧截骨技术A.粗隆部截骨B.大转子滑移截骨DDH臀中肌挛缩，可以通过将股骨大转子下移，重建髋外展功能。C.粗隆下截骨截骨端形状：-横形-斜形-台阶状截骨-V形截骨-W形截骨固定：-骨板固定-钢板固定-钢缆捆绑（LiXG,PanWMDoubleChevronSubtrochantericShorteningDerotationalOsteotomyinCementlessTotalHipArthroplastyforCroweTypeIVCongenitalDislocationoftheHip.JOA）3.手术方案：左人工全髋关节置换术+股骨短缩截骨髋臼：真臼重建+自体骨股头重建髋臼骨缺损股骨：采用WagnerCone股骨柄+转子下横行截骨（3cm）1）体位像2）手术过程（陷阱、技巧、注意要点等）①剥离外旋肌群②股骨颈截骨，取出骨股头③沿着肥厚的关节囊寻找真臼，并切除后外侧关节囊④自体股骨头重建髋臼骨缺损⑤股骨侧短缩截骨-转子下横行截骨⑥股骨扩髓⑦股骨假体置入+复位⑧稳定性测试3）陷阱：A.术中骨折原因：-骨质疏松-骨质结构异常-医源性类型：-转子部骨折-股骨干骨折-股骨干穿孔B.脱位1）后脱位：多见-髋臼中间位放置，股骨前倾未矫正2）前脱位：少见原因：DDH本身发育因素，骨盆前倾，股骨前倾角度增大术中未注意到术后，骨盆旋前减小后可发生髋臼前倾不足、前方覆盖不足C.神经损伤：-坐骨神经-股神经-腓总神经-臀上神经-闭孔神经原因：双下肢不等长，肢体延长过度造成损伤；直接或间接的机械损伤，尤其是显露髋臼时拉钩放置；转子侧方：-截骨损伤4）术后x片5）术后康复计划A.术后患肢保持屈髋屈膝位，即可开始股四头肌等长收缩，踝关节背伸跖屈训练；B.不引起患肢感觉异常情况下逐步伸直髋、膝关节；C.术后7d扶拐患肢部分负重下床活动；D.3个月内逐步从部分负重到完全负重。

小结

1.详细充分的术前计划和准备；2.重视软组织松解；3.真臼重建，重建良好的旋转中心；4.转子下横行截骨，应用组配式假体，是较为实用的手术技术。

温

馨

提

示

疫情期间请大家尽量避免外出，尽量避免去人群密集的公共场所，照顾好自己和家人。如出现急症，可选择先通过在线问诊-，医院带来的交叉感染风险。让我们一起度过疫情难关。

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