Monteggia骨折：指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称为孟氏骨折。

一

历史

年Monteggia首先描述本类骨折，认识到桡骨头可从桡尺关节脱位。

年以前治疗问题未解决。

年以后，在总结失败病后，提出治疗原则，内固定成为主流，解决大多数问题。

1、韧带：环状、方形、斜形、骨间膜2、神经：桡神经深支、尺神经

二

病因病机

间接暴力——多见直接暴力——少见

临床分型：

1、伸直型——占60%，儿童多见

2、屈曲型

3、内收型

4、特殊型

骨折分型

1型（前）孟氏骨折——前侧型或伸直型

Ⅰ型孟氏骨折

既可因跌倒、过伸、前臂极度旋前所造成

亦可因尺骨背侧的直接打击所造成。多见于儿童。

（Evans、Bado）60%

过伸理论（过伸、牵拉、骨折）

2型（后）孟氏骨折——后侧型或屈曲型

Peurose()描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置。多见于成年人。15%

Jupiter等人将II型Bado损伤分为四个亚型。

IIA:尺骨骨折涉及远端尺骨鹰嘴及冠突

IIB:尺骨骨折是骨干

IIC:骨折线从远端延至冠突的过程，涉及干骺端

IID:从骨干延伸到鹰嘴。

3型（外侧）孟氏骨折——外侧型或内收型

Bado()认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。此种损伤仅见于儿童而成人鲜见。20%

肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部．在肘内侧向外侧作用。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂．或青枝骨折，移位不明显，容易被忽略误诊。

内收型：

发生率占20%幼儿多见。

跌倒时手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向桡侧成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出。

受伤体位：肘伸直内收位，前臂旋前。

骨折机理：先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折移位较少，或仅向桡成角，折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位（向外）。

4型孟氏骨折——特殊型

多数学者认为，其损伤机制与伸直型骨折相同，但又合并桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。5%

三

诊断

1、伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1／3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。

2、X线片检查：

（1）包含肘关节，必要时含腕关节。

（2）判断桡骨头脱位的标准

桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心——正常。

3、尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，要按孟氏骨折处理。

有文献报道认为成人尺、桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者，桡骨头易复位，但也容易再脱位，在拍X线片时可能出现假象。因此，X线片检查示无脱位患者也须认真查体，触摸肘外侧是否有压痛，检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常，桡骨小头是否稳定。对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理。

诊断注意：

当尺骨上段骨折而没有桡骨干骨折时，应考虑Monteggia骨折的可能。（占80~90%）

X线照片上必须显示桡头的位置，有助于正确诊断。

诊断与鉴别诊断：

Smith征很有诊断价值．即在正常情况下，桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理．否则桡骨头有可能再脱位。

标准的正侧位片

诊断注意：

桡头在X线上的位置

桡头在X线上正常位置

桡头在X线上异常位置

四

治疗方法

一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）

二、手术治疗（先后问题）

历史：

Speed（）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。

Evans（）主张旋后位复位并维持6~8w。

Bado（）同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。

Boyd和Boals（）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。

一、手法治疗

治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。

机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。

如尺骨为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。

步骤：整复桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再脱，然后整复尺骨骨折。

手法复位介绍：

对抗牵引，纠正重叠移位下

按压手法，整复脱出的桡骨头

端提手法，整复尺骨骨折

固定方法：夹板或石膏外固定

屈曲型选用伸肘位外固定，2周后改为屈肘固定2周。伸直型选用屈曲位固定，4至5周。

二、手术治疗

过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。

——田伟，积水潭实用骨科学，

手术指征

①手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；

②尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；

③尺骨开放性骨折需作清创者；

④多发性骨折需要切开复位；

⑤伴有神经损伤者。

⑥陈旧性损伤，肘关节伸直功能受限及前臂旋转障碍者。

环状韧带重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧（前臂）深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等等。

经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。

——王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，

切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。

A通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折

B游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面

C桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折

切口：改良Henry切口

A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。

C、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡侧返支动脉。

D、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。

E、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保护。

骨折的复位和内固定技巧：

1、首先复位尺骨骨折，尺骨形状较为规则，略向前弯曲，将所选的DCP或LCP钢板略微塑形即可获得与尺骨贴合的外形，用复位钳临时固定钢板和尺骨，检查桡骨头复位情况。

2、通常情况下尺骨复位后，桡骨头也随之复位。如果桡骨头未能随之复位，首先检查尺骨复位情况，该情况多数是因尺骨没有获得良好复位所造成。

3、Monteggia损伤患者，首先复位尺骨骨折，通常采取钢板螺钉固定尺骨骨折，恢复尺骨长度后桡骨头自然复位，术后给予石膏保护。

4、桡骨头复位后应透视检查桡骨头的位置。经桡骨干、桡骨头画一直线，无论肘关节的位置如何，该线均应通过肱骨小头。应该在两个以上不同的角度透视，确定桡骨头已复位。

5、少数患者尺骨复位后桡骨头没能复位，此时按Kocher入路，切开肘肌和尺侧腕屈肌间的筋膜，直视下复位桡骨头，有时是由于桡骨头脱位后，环状韧带卡压所造成，此时可先切断环状韧带，复位桡骨头后再行修复。（Kocher入路：肱骨外上髁后面开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。多用于单纯的桡骨头骨折。）

儿童孟氏骨折：

Ⅰ型：根据尺骨损伤来确定治疗方案

手术指征：1、尺骨复位失败2、桡骨头复位失败

Ⅱ型：治疗目的，复位桡骨头，恢复尺骨对线。闭合复位常可取得较满意的结果。

Ⅲ型：手术治疗的比例高达12%，但非手术治疗几乎对所有患者有效。

Ⅳ型：较大年龄的儿童推荐使用钢板固定桡骨骨折，可采用Henry切口，关节内有软组织嵌插可用Boyd切口

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