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膝关节脱位是一种严重的损伤，常常威胁到肢体的安全。对于多韧带损伤，手术治疗有更好的治疗结果。今天，就来了解一下膝关节脱位治疗的手术技巧。

适应证

多韧带损伤(两条或者更多)

不可回复的膝关节脱位

检查/影像

体格检查如图所示：

▲体格检查

必须行X线平片以排除关节周围骨折。

如果X线平片可见骨折，视情况可行CT检查明确病情。

核磁共振(MRI)

MRI可以增进对局部情况的了解，例如下图所示的半脱位，但其作用无法完全替代体格检查！

▲示意图

MRI可以将损伤韧带清晰成像，如下图所示的内侧副韧带损伤。

▲示意图

MRI也可以用于评估血运情况。

血管造影通常情况下不是必须的，但对排除血管受累具有重要意义。

外科解剖

手术医生必须对各个损伤韧带的起止点以及肌肉附着充分了解：①前交叉韧带；②后交叉韧带；③内侧副韧带；④外侧副韧带；④后外侧角。

同样，手术医生也必须对膝关节附近的神经血管分布充分了解：

要行外侧修复或重建的患者，需注意腓总神经在膝关节的走行(在股二头肌下方，后绕腓骨颈)。

▲示意图

在膝关节后方操作时，了解后侧神经血管束邻近结构（腘动脉、腘静脉，胫神经)。

▲示意图

手术技巧

绝大部分联合损伤手术都采用仰卧位。

在大腿止血带区放置肾托，固定大腿。

将沙包固定于手术床上可以使膝关节处于90°位。

▲手术体位

俯卧位用于治疗胫骨侧后交叉韧带撕裂损伤。

确保将骨质较突出的地方用护垫保护好。

小腿下方必须放置软垫以使膝关节屈曲，方便松弛下肢后部肌肉，易于牵引。

对于慢性前后交叉韧带损伤重建，医生用关节镜可以更容易靠近中线操作。

后交叉韧带重建使用后正中入路可以更好地显露胫骨隧道。

对于慢性损伤韧带重建，前正中切口合并内侧髌旁切口(与全膝关节置换入路类似)，翻起皮瓣后可以较好地显露前、后交叉及正中切口内侧副韧带。

▲示意图

当需要在外侧角及后外侧角操作时，外侧切口可以获得更好的显露。

如果存在血管损伤需要修复时，医生可能还会切开其他筋膜结构。

前正中切口

同全膝关节置换入路相同，手术采用前正中切口结合内侧髌旁关节切口。

需要去除足够多的脂肪垫及韧带黏液，才能显露出髁间窝深部。

▲示意图

ACL/PCL的残端视情况切除，但其足迹应予以保留，帮助建立骨隧道。

评估半月板损伤情况应包括冠状韧带的外周撕裂情况，这个可以从胫骨上方了解。

▲示意图

侧切口

首先应明确腓总神经位置及走行，并使其避开手术区域。

经皮做一切口下至Gerdy结节，劈开髂胫束。

▲示意图

如果可能，暴露外侧副韧带或者腘肌腱的残余或者撕裂部分以及外侧半月板从胫骨上撕裂下的部分。

▲示意图

于胫骨后方用手指钝性分离腓肠肌与胫骨，将肌肉从腓骨头后方游离出来。

▲示意图

移植物可以选用自体移植、异体移植合成韧带或者复合材料。目前并没有明确的证据提示该如何选择移植物，外科医生通常都会根据自己的标准，使用自己熟悉的，使用起来方便的移植物。

有一部分医生倾向于使用同种异体移植物或者合成韧带(LARS韧带)。

即使不考虑因取自体移植物受到损伤，一般情况下膝关节本身已经受损很严重。

同种异体胫骨前肌或胫骨后肌，或者腘绳肌腱都可以用于修复前交叉韧带。

同种异体跟腱(双尾)可以用于修复后交叉韧带。

合成韧带可以用于修复侧副韧带以及部分患者的后交叉韧带。

后外侧副韧带是双尾设计，内侧副韧带移植物一端呈管状，固定于股骨末端，一端宽大，固定于近端胫骨上。

特别注意！隧道钻孔的直径应比移植物小mm(例如6mm的隧道对应8mm的移植物)，这样移植物和骨之间可以产生加压，固定效果更好，这对于老年、骨质疏松的病人尤为重要。

前交叉韧带

可能有外科医生会考虑双束重建技术，但并没有足够证据支持在膝关节脱位患者中使用这种技术会有更好的治疗效果。

胫骨隧道置于前交叉韧带足迹的后部，从胫骨前正中鹅足的外上角附近钻入。

▲示意图

右膝股骨隧道一般在10点到10点半位置钻入，相对应的左膝是1点半到点位置。

垂直隧道(例如从1点位置钻入)不能很好地旋转调整移植物。

股骨隧道可以经胫骨隧道建立，也可以“无手”钻孔；一些专家认为“无手”钻孔可以获得更好的外侧股骨隧道(如果使用关节镜，通过前内侧入口)。

后交叉韧带

对于慢性后交叉韧带损伤，双束重建技术是主流，但一部人认为在急性损伤时，单束重建即可在韧带修复过程中起到很好的支架作用。

▲示意图

胫骨通道入口稍偏下，在胫骨结节下方，胫骨嵴外侧(较低的入口可以减小“杀手转弯”--移植物在出胫骨隧道上行至股骨隧道形成的角度)。

股骨隧道由髁间窝内髁壁后交叉韧带足迹钻入。

内侧副韧带

简单内侧副韧带损伤可以缝合修复(通常只是间质撕裂)。

急性损伤治疗中需要修复包括后内侧关节囊。

慢性韧带损伤修复采用“叠氏式缝合(vest-over-pants)”技术修复关节囊。

如果需要韧带重建，股骨隧道的钻孔方向是由内髁钻向外髁，沿着髁轴的方向。

▲示意图

外侧副韧带/髌旁韧带

需要胫骨、股骨以及腓骨隧道和双尾移植物。

▲示意图

股骨隧道沿髁轴方向，由外侧钻向内侧。

建立股骨隧道时应使其稍微偏离内外髁平行点的位置，稍向后上将使移植物绷紧，这样屈曲时就会有更大的空间。

从Gerdy结节到胫骨后部建立胫骨髓道，方向尽可能偏内侧。

在腓骨头上从前向后建立腓骨髓道。

移植物带的固定顺序，并没有一个公认的标准；但是后交叉韧带的固定必须在前交叉韧带之前，否则将会出现膝关节的不稳定。

关节屈曲30°或者更大角度，有利于侧副韧带及后交叉韧带的重建，这样当这些韧带在置入中存在轻微的不对称时，将因屈曲而收紧。

如果要行双尾束后交叉韧带的重建，那么其前外侧束应该在屈曲90°完成，后内侧束则屈曲0°。

▲示意图

膝关节屈曲30度以完成前交叉韧带的重建(通常情况下，前交叉韧带胫骨侧重建是手术的最后一步)。

外科医生需要对各种固定器械都很熟悉，例如界面钉、横穿钉装置、纽扣接骨板固定(例如Endobutton)及有垫圈的螺钉和门形钉。

建议对于合成韧带，应该选用大一号的金属钉(门型钉，可用于内侧副韧带胫骨侧的重建)；对于自体或异体肌腱则用可吸收界面螺钉(如前交叉韧带股骨侧横穿钉固定)。

较长移植物的固定可以结合门型钉来完成，将前交叉韧带胫骨侧固定于胫骨皮质，将后交叉韧带股骨侧固定于股骨髁。

坚强固定要求能够早期关节活动并且完全负重。

术后护理及预后

术后行X线片复查评价隧道及移植物固定情况。

▲前交叉、后交叉及内侧副韧带修复后的正位片(图A)和侧位片(图B)

▲四韧带损伤修复后的正位片(图A)及侧位片(图B)

自体输血系统可用于防止关节积血并保证早期关节活动度。

硬膜外麻醉导管留置5~7天，可以达到行持续被动运动(CPM)并早期积极关节活动的要求。

如果固定足够稳定，作者认为患者可以术后立即在膝关节固定器的帮助下负重。

冰敷及气压循环装置(静脉泵)可以用于控制局部疼痛及水肿。

由于活动度下降，应积极预防深静脉血栓；预防性使用抗生素应至少4小时。

拔除硬膜外麻醉导管后：

适当的运动在术后早期是十分重要的，积极的理疗有助于患肢重新活动和恢复肌力。

患者术后使用铰链支具和拐杖可以早期负重活动。术后1年，患者坚持使用定做的支具进行恢复性功能锻炼，有可能获得长期高标准的活动能力。

患者术后膝关节可以屈曲10°或者更多，而伸膝则基本可以伸直。

术后后交叉韧带可能会有所松弛，而侧副韧带由于固定点和稳定性差的原因，通常会凸现于皮下。

膝关节韧带重建手术，并不能带给你一个正常的膝关节，而是个满足日常需求的膝关节，大部分病人都不能回到高水平的运动状态。