年3月31日~4月4日，中华医学会第二十次全国眼科学术大会在广州白云国际会议中心隆重举行，来自亚太地区和全国各地的眼科医师参与了此次盛会，分享了眼科学领域的最新研究成果。

晶状体不全脱位在临床上越来越常见，其处理非常棘手，在“白内障继续教育”专场，中山大学中山眼科中心郑丹莹教授介绍了晶状体不全脱位的手术处理。

晶状体不全脱位的手术具有一定的风险和难度，主要原因为晶状体悬韧带松弛延长或断裂；可能合并其他眼部异常，如白内障、玻璃体脱出、青光眼等；手术并发症发生率高：如玻璃体脱出、晶状体核或皮质下坠、视网膜脱离和眼内出血等。

手术方式

对于晶状体不全脱位，可采取的手术方式包括晶状体囊内摘除术、晶状体囊外摘除术或抽吸术、小切口非超声晶状体摘除术、超声乳化晶状体摘除术，对较软的晶状体核可采用前段晶状体咬切术。郑教授主要介绍了怎样通过一个小切口用超声乳化来完成晶状体不全脱位的治疗。

对于伴有眼压升高的晶状体不全脱位，若采取传统手术，切口大，眼压一旦降低，容易出现驱逐性大出血。目前比较推崇的方法为原位小切口超声乳化术。行原位小切口超声乳化术具有切口小、相对反应较轻、视力恢复快的优点，但对白内障吸除的手术技巧和术者的操作手法均提出了更高的要求，具有一定的风险和难度，首先临床医师应评估自身是否具备相应的技能，还应评估设备情况，如超声乳化机是否平稳；准备相应的器械，如张力环、虹膜拉钩。

原位小切口超声乳化术

行原位小切口超声乳化术，做到以下几点非常重要：①术前进行充分的准备；②术中随机应变，准备多种方案；③术后进行妥善的治疗。

术前判断晶状体脱位情况

术前应详细询问患者的疾病史，如外伤、手术和家族史。必要时，术前进行裂隙灯检查，若无禁忌证，进行散瞳，了解前房深浅情况、有无虹膜/晶状体震颤、晶状体赤道部、玻璃体疝，需要时，还应进行超声生物显微镜（UBM）检查和前段光学相干断层扫描（OCT）检查。

术中判断晶状体半脱位情况

放出房水时，见晶状体赤道部；撕囊时前囊膜张力异常；悬韧带松弛处囊膜皱褶明显；术中前后囊膜完整，见玻璃体脱出。

手术操作技巧

应选择最佳切口进行操作，如自己比较顺手、操作方便的切口，有条件时，可选择远离脱位端（晶状体无明显偏移）和脱位端（晶状体明显偏移）进行操作；用针锋针头起瓣，后用撕囊镊；巧用粘弹剂，注意保护角膜；水分层：多点、轻巧、分出硬核（可用粘弹剂）；调整超乳机参数，使碎核和移除晶状体过程处于平稳状态，而且动作要轻柔，避免对囊袋施加压力；合理应用辅助器械，常用的辅助器械有辅助钩、虹膜拉钩（囊袋拉钩）、囊袋张力环/改良囊袋张力环（CTR/MCTR）、封闭式可折叠囊袋环（CFCR）、囊袋张力带（CTS）、囊袋锚等。

虹膜拉钩的应用

晶状体不全脱位手术中如何保持晶状体的稳定性是许多白内障学者一直探索的问题，晶状体不全脱位手术中应用虹膜拉钩，具有以下优点：维持术中囊袋的居中性和稳定性（特别在明显偏位时）；防止术中对晶状体悬韧带和囊袋的进一步损伤；减小术中对玻璃体的扰动；减少玻璃体脱出量；可反复使用，减少成本。尼龙/弹性虹膜拉钩应用技巧包括：①选钩：选择窄角、钩稍长、光滑的钩；②撕囊完整、大小适中；③根据脱位程度和核硬度，可使用1~4个拉钩；④注入粘弹剂：经前房注入中等量粘弹剂，拉钩处前囊下注入少许粘弹剂，方便进钩；⑤牵拉力度应适度。

囊袋张力环的应用

CTR的出现，为晶状体不全脱位手术治疗的里程碑（RoberJCionni），晶状体不全脱位手术中应用CTR有助于提高囊袋稳定性，增加手术安全性，显著稳定人工晶状体、提高其居中性。目前认为，在采用超声乳化晶状体吸除术治疗晶状体不全脱位过程中，CTR的植入时机包括：①碎核前后；②皮质吸除前；③皮质吸除后。郑教授认为，在皮质吸除后植入CTR最佳，在实际应用过程中，应根据患者的情况和手术医师的技术，选择恰当的时机。

对于CTR的植入，可采取徒手植入或借助植入器植入。单纯徒手植入张力环的技巧如下：先打粘弹剂，把囊袋张开，植入时，左手用辅助钩从侧切口将CTR向囊口方向压，采取植入人工晶状体襻的动作慢慢植入CTR。对于合并眼外伤患者，若疤痕阻止了CTR的进入，可以多注入一些粘弹剂，如仍不能解决问题，可从反方向进入。CTR植入器植入较简单：将张力环钩到钩子中，推进去即可。

人工晶状体植入术式选择

根据晶状体脱位程度选择合适的术式。对于进展型晶状体脱位，如Marfan’s综合征和剥脱综合征，可采取改良CTR+人工晶状体（IOL）囊袋内植入术、IOL双袱襻固定术、前房型虹膜夹IOL植入术。

对于伴外伤的晶状体脱位，若脱位1象限，可行单纯IOL囊袋内植入术（三片式人工晶状体）；若脱位介于1~2象限，可行CTR+IOL囊袋内植入术；若脱位介于2~3象限，可采取改良CTR+IOL囊袋内植入术；若脱位≥3象限，可行IOL双襻固定术和前房型虹膜夹IOL植入术。对于三片式折叠IOL双襻睫状沟固定术，可采取微创小切口植入；三片式设计，适合聚丙烯缝线固定；对于进展性病变患者，应避免与原晶状体囊发生牵连。虹膜夹前房型人工晶状体植入术应用于严重脱位患者具有其优势；操作相对简单、快捷、安全；IOL位置稳定；应注意观察远期效果：明确有无角膜内皮、炎症反应。

总之，术中应随机应变，给予对症处理。若术中晶状体半脱位变成全脱位，应及时改变术式；若出现眼内出血，注入粘弹剂、稀释肾上腺素、视网膜光凝惰性气体；若出现玻璃体脱出，应给予切底清除；对于晶状体囊袋破损，应慎重植入CTR。

术后妥善处理

术后应注意抗炎、抗感染；注意控制眼压；密切随访，如观察人工晶状体的位置、角膜情况和眼底情况。

小结

对于晶状体不全脱位患者，其病情复杂，处理较棘手，对白内障吸除的手术技巧和术者的操作手法均提出了更高的要求。术者必须具备丰富的内眼手术经验，娴熟的超声乳化技术，且较强的应变能力和良好的心理素质，手术操作应轻巧、快捷，这是手术成功的基础。在晶状体不全脱位的现代手术治疗中，应根据患者病情和医师的具体情况制定最适宜的个体化的微创小切口手术方式，并充分运用现代眼科新技术，维持术中晶状体位置的稳定，尽量进行原位手术操作，将术中和术后并发症减至最少，以最小的手术损伤使患者获得最好的手术效果及预后。

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