关于改善卒中后肩关节半脱位

相关疗法的思考

脑卒中所致的肩关节半脱位、肩部疼痛和上肢失去运动控制在临床中是十分常见的。脑卒中发生后，肩关节周围肌肉无力和上肢固有重量的共同作用使肩肱关节容易塌陷并导致患者发生肩痛。当然肩痛不仅源于肩关节半脱位，还有其他如严重运动功能障碍、肌肉张力异常或慢性损伤及炎症等因素。

临床上肩关节半脱位不仅发生率高，而且会随着时间的推移逐渐恶化。根据美国卒中协会的成人卒中康复指南，神经肌肉电刺激（Neuromuscularelectricalstimulation，NMES）被认为是一种合理的治疗方法，对治疗肩关节半脱位和疼痛均有效。而临床上也希望通过NMES获得良好的肌肉收缩，然而，使用表面电极的NMES容易引起疼痛和不适，因此很难同时提供舒适和强烈的刺激。此外，在NMES治疗过程中，患者必须暴露电极附着部位的皮肤，这是一个耗时且有时会使患者感到尴尬的过程。与表面电极相比，肌内电极引起的疼痛要少一些，但由于是侵入性操作，会有感染等风险，而且操作相对复杂。

重复性外周磁刺激（Repetitiveperipheralmagneticstimulation，rPMS）通过电磁感应产生涡流，在不刺激皮肤伤害感受器的情况下作用于人体深部的周围神经和肌肉。因此，rPMS可以提供比NMES更强的刺激并缓解疼痛，病人也不需要暴露刺激部位的皮肤。在一项近期发表的研究中FujimuraK等人连续招募了12名脑卒中慢性期肩关节半脱位的患者，他们的肩肱间隔（Acromio-humeralinterval，AHI)为半指或更大。在所有受试者接受常规康复治疗的基础上对肩部进行rPMS治疗，治疗方案如下：1、体位：受试者坐位，患侧上肢放在膝盖上方的枕头上；2、刺激部位：冈上肌和三角肌后部/冈下肌；3、模式：双相电流脉宽μs，频率30hz，5秒（持续2秒，间歇3秒）为一个周期，进行个周期的刺激（即次脉冲）。4、时间：17分钟/天，每周5天，持续4周。5、强度：逐渐增加刺激强度，直到病人表示再增加刺激强度就会变得不舒服。同时在刺激过程中，治疗人员也可以通过触诊确认肱骨头的抬高和外旋。

在rPMS治疗前后评估了以下参数：X光片测量的肩峰-肱骨间隙（肩关节半脱位）；数字评分量表（肩关节疼痛）；肩关节外展活动范围；以及Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表(Fugl-MeyerAssessmentUpperExtremityScale,FMA-UE)（上肢运动障碍）。结果显示，在rPMS治疗后，AHIs和肩痛显著降低，FMA-UE分数以及肩关节外展活动范围显著增加。这些结果表明，rPMS对治疗中风所致肩关节半脱位、减轻肩关节半脱位相关的肩关节疼痛、促进上肢功能恢复是有效的。

这一结果引发思考，在肩关节半脱位治疗中，NMES通常用于冈上肌和三角肌。在解剖学上三角肌接近体表皮肤，而冈上肌则位于斜方肌的深部，相比之下使用体表电极更难实现有效刺激。除此之外，与稳定肩关节相关的肌肉还有肩胛下肌、冈下肌、小圆肌、肱二头肌长头等，它们都不像三角肌那样容易被有效刺激。而rPMS能刺激位于身体深处的周围神经和肌肉，在上述项研究中使用的磁刺激装置可以提供2厘米的刺激。由于冈下肌部分存在于三角肌深部，斜方肌上部位于冈上肌表面，rPMS作用在三角肌、冈上肌的同时可能也刺激了冈下肌和斜方肌上部，冈下肌与三角肌、冈上肌一起产生使肱骨头靠近关节盂的合力而达到稳定肱骨头的效果；斜方肌上部肌纤维收缩，使肩胛骨上提、外旋，阻止脑卒中后肩胛骨的下沉、内旋，在冠状面上稳定肩胛骨，为肩肱关节的协同运动提供可能。实际上人体任何动作的产生都是复杂的连锁反应，肩关节的稳定除了肌肉还来源于正常空间位置下的关节囊和韧带的“锁定”，当肩胛骨后撤下沉内旋时，肱骨发生相对外展，使关节囊上部和喙肱韧带松弛无法“锁定”肩关节。所以对于肩关节半脱位提升肌力、调整肱骨与肩胛骨的空间位置关系值得推荐的治疗策略。

另外一方面值得思考的是治疗作用的时效性。上述研究的作者也发现如果不进行治疗，肩关节半脱位可能会随着时间的推移而恶化，尽管上肢功能仍然可以通过常规康复得到改善。不论是NMES还是rPMS，他们治疗效果的即时性都较为明显，施加刺激时肩肱间隙明显缩小但撤掉刺激后会有间隙回复的现象且随着刺激撤消时间的延长而增大。要想持久保持疗效，诱发自主肌肉活动才是关键。

在这里小编为大家推荐几项简便易行的方法：1、做好肩关节的保护，注意在体位转移时不要有对患侧上肢“拉”“拽”等动作，鼓励托住患侧上肢给予向心性支持；2、保持肩关节活动范围，建议在卧位下进行因为这个体位可以给予肩胛骨和脊柱一定的固定作用防止发生过分代偿；3、镜像视觉反馈，如果没有专业镜像治疗设备仍然可以借助一面镜子尽力观察动作并想象患侧肢体的活动，并通过镜像的视觉反馈信息进一步矫正逐步提升自主运动能力；4、正在接受电或磁刺激的患者，也要尽力去体会肌肉收缩的感觉，并积极跟随外界刺激的节奏一起发力，这就很好的利用了感觉输入刺激中枢并调动了运动想象。以上就是小编为大家整理的全部内容，希望能对大家有所帮助。

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