病因

骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。

临床表现

1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。

检查

本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。

1.X线检查

常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折、疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，另外X线片上股骨大、小转子,转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折极易漏诊。

2.CT检查

CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。

3.磁共振（MRI）检查

MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。

诊断

1.有外伤史。

2.根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断。

3.X线摄片可见骨折。

治疗

1.保守治疗

保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法。对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。如X线检查显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：

（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；

（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人不愿手术；

（3）3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；

（4）6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术风险较大，为相对适应证。

2.手术治疗

粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类：

（1）外固定支架单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。

（2）多枚钉多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。

（3）侧方钉板类。

（4）髓内钉系统①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。

（5）人工假体置换术对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。

股骨粗隆间骨折为髋关节的囊外骨折，随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升，且多为不稳定骨折，大多伴有骨质疏松及内科疾病，非手术治疗往往会导致髋内翻、患肢短缩、功能障碍等，长时间卧床易发生肺部感染，泌尿系统感染，压疮，下肢深静脉血栓形成等严重并发症，目前对于股骨粗隆间骨折的手术治疗已经形成共识，积极的手术治疗能使骨折端获得即时稳定、减轻疼痛，使患者能早期下床活动，减少长期卧床引起的并发症，早期活动是治疗的目的和保证术后生活质量的关键，只要患者健康状况能够耐受应选择手术治疗。

股骨粗隆间骨折AO分型

AO分型股骨粗隆间骨折属于股骨近端囊外骨折。其顺序编号为31A，具体分型依据如下：

31A1骨折线单纯经过粗隆间

A1.1骨折线经过粗隆间线

A1.2骨折经过大粗隆

A1.3骨折经过小粗隆下方

31A2骨折经过粗隆间，但为粉碎性

A2.1骨折伴有一块粉碎性骨块

A2.2骨折伴有多块粉碎性骨块

A2.3骨折波及小粗隆下25px以上

31A3逆粗隆间线骨折

A3.1简单斜形骨折

A3.2简单横形骨折

A3.3粉碎性骨折

股骨粗隆间骨折Evans分型

Evans认为，稳定性的关键性在于后内侧骨皮质的连续性是否存在或复位后能否恢复。该分型主要分为顺粗隆间线的I型，逆粗隆间线II型；其中I型又分四个亚型，除Ia、Ib型外其它均为不稳定型。

粗隆间的AO分型（左）及Evans分型（右）

①AO分型A2.2到A3.3更适合进行髓内固定；

②稳定骨折（AO分型A1.1到A2.1）可以使用任何一种固定，考虑到增加操作的复杂性和髓内固定的费用，髓内固定不是稳定骨折的常规选择。

③基底型股骨颈骨折（AO分型中B2.1）可将其看作粗隆间骨折，比如采用DHS（可附加防旋钉），也可采用双拉力钉结构的股骨颈近端髓内钉（PFN）。

经典病例：

女性患者，66岁，以“摔倒致右髋部疼痛伴活动受限10天”之主诉入院。患者于10天前在家中不慎摔倒，当即感右髋部疼痛，在外院拍片后诊断为“右股骨粗隆间骨折”，因患近期发生脑梗塞，手术风险大，嘱咐患者在家保守治疗。患者家属四处咨询，辗转来到我院。我科医生积极请内科及相关科室会诊后，在手术室医护人员密切监护下完成了手术。现患者出院恢复好。

我院去年至今行该手术患者共30例，其中男14例，女16例；左髋16例，右髋14例，年龄60～90岁之间（平均74岁）。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ10例，Ⅳ型3例，逆粗隆间骨折3例。其中合并高血压病20例，糖尿病14例。，手术时间50～分钟，术中出血～ml,无围手术期死亡，10例术后给予输血治疗。术后随访5～9个月，30例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价：总优良率为92%，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形等并发症。

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