一．概述

脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）

定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。

为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗。同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。

（一）脑卒中康复的重要依据

1.自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧枝循环的开放；

2.脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了实际情况；

突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制；

2.突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽；

3.失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感；

4.区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系。

（二）脑卒中的评定

急性期：

昏迷和脑损伤严重程度的评定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow 　　翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。

3、康复治疗技术

n神经发育促通技术（neurodevelopmenttreatment,NDT）简称促进技术

nBobath技术

nBrunnstrom技术

nRood技术

n神经肌肉本体促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。

1）Bobath技术

是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。

该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。

2）Brunnstrom运动疗法

Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合

3）Rood技术

利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。

该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。

4）、神经肌肉本体促进技术（PNF)技术

以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。

5）、Carr-Shepheerd的运动再学习方案（motorrelearningprogram）

强调特定的功能训练方案

6）、运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：

从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行

①坐位平衡训练：

应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡

②站立的平衡训练：

先站起立床，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡

③步行训练：

恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。

对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。

7）、日常生活活动能力（ADL）的训练

ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。

3、恢复期康复治疗

1）步行训练：

争取生活自理重要环节，步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移。

扶持步行或平行杠内步行

改善步态训练，重点纠正划圈步态

上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然

2）作业治疗

ADL动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力

生活自理辅助器具应用-长柄

家务劳动、户外活动

（三）、后遗症期(1年后)

康复评定

继续恢复期的评定

回归生活和家庭后评定

日常生活活动能力

功能独立能力

1、康复目标

1）学习和使用代偿性技术

手杖

步行器

轮椅

支具

2）争取最大限度的功能独立

3）痉挛、肌力减退、挛缩畸形

继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理。

4）维持性康复训练,患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造重视职业、社会、心理康复。

5）其他康复治疗

水疗

理疗：小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生

传统医学：

目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗

按摩

针刺疗法

针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。电生理的研究显示针刺能使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。

三、脑卒中的并发症

(一)痉挛

1、病因

痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵张速度的增加而升高。

脑卒中后3周内几乎90％的患者将会发生痉挛。虽然痉挛会有助于某些患者的站和转移，或许会使某些病人的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛放碍大多数患者的功能恢复，引起患者日常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压疮等并发症的发生。

2、康复目标

1）、减少疼痛；

2）、预防压疮、挛缩等并发症；

3）、改善运动、日常生活活动能力，提高脑卒中患者的生活质量。

3、痉挛的康复评定

Ashworth法

修订的Ashworth量表

4、痉挛的康复治疗

首先要消除增加和加重痉挛的临床情况，如泌尿道感染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。

①口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。

氯苯氨丁酸（baclofen）是肌肉松弛剂，每次5mg,每日三次起逐渐增至有效剂量，每日最大量可达mg.要逐渐停药，以免引起癫痫和幻觉的危险。

治疗痉挛的其他药物还有替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。

②石碳酸神经阻滞：

③物理治疗：冷疗因能降低肌肉的温度对肌梭有镇静作用而减轻痉挛；对抗肌的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活动关节等也可缓解痉挛。

（二）、肩手综合征（shoulder-handsyndrome,SHS）

SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)。该综合征常发生于脑卒中后1～3月内，发生率约为12.5％～70％，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。

1、临床表现

临床表现为突然出现的

肩部疼痛，

运动受限，

手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。

2、SHS的康复治疗

SHS的治疗包括

①避免引起SHS的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；避免在患手静脉输液

②正确患肢放置：应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；

卧位时，适当抬高患侧上肢；

坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定避免腕部掌屈位

③被动和主动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。

主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛

④冷疗：该疗法可以消肿、止痛并解痉。⑤症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗2～3周，大多数患者可获良好效果。

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