康复医学科在周四业务学习中结合本科实际病例，做了一个典型病例分析，提高了大家对肩部疼痛的认识。

某某，女，于三个月前不慎跌倒，致使左肩关节脱位，在外院行左肩关节脱位手法复位。但三个月以来左肩关节依然疼痛不断，于昨日来我院康复科救治，查体病人肩关节疼痛，外展肩关节活动受限，肩峰下压痛明显，初步斟酌是肩袖损伤，收入院医治。

患者于昨日做MRI检查，MRI显示关节腔及韧带周围有少许积液，肱骨头有微细损伤及骨髓水肿。我科结合病人的具体情况和体征诊断是左肩部肩袖损伤。

肩袖损伤

1.肩袖是由冈上肌（外展肩关节）、冈下肌、小圆肌（外旋肩关节）和肩胛下肌（内旋肩关节）的肌腱组成。

2.产生机制：

（1）?撞击（2）局部的应力环境、血供及退变（3）外伤（4）职业因素（5）其他

3.临床表现：?

（1）颈肩部疼痛（2）肩关节无力（3）肩关节主动活动范围受限

4.体征

1.压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以肯定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部份破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。

2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，特别完全破裂者更加明显。

3.疼痛弧：部份破裂者肩关节外展60°～°范围内出现疼痛。

4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。

5.肌肉萎缩：初期因有饱满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。

6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展气力减弱。

7.上臂下垂实验：验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这1位置，表示肩袖无严重损伤，如不能保持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。

5.医治：

①.?守旧医治

②.手术医治

康复训练

肩袖损伤后，不管手术医治或非手术医治后，都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复医治师指点之下完成。

术后康复训练：患者术后佩戴肩吊带，摘除时间听从临床医生意见。

医治方案分为三个阶段

第一阶段(术后0~6周)：

正常关节制动4周，将产生相当程度挛缩，而受伤关节制动2周，就会致使结缔组织纤维融会，关节运动功能丧失，如果肿胀不及时处理，延续超过1—2周，就必然会加重局部粘连，限制功能活动。因此，我们要求患者进行肩部冰敷，以减轻肿胀、提高痛阈，同时主动活动手、腕及肘部，抬高患肢，被动活动肩部以减少粘连。

术后0~3周内采取肩吊带舒适体位悬吊保护，不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合剂功能恢复。肩吊带保护时间视疼痛、肌力情况而定。

1.划圈、钟摆：健手辅助患侧上肢做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈；

钟摆运动，又称柯德曼氏运动，是肩关节的一种自我松动方法。体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（画圈）动作，逐步增大活动范围，但不超过90°。

2.手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习(主动)；均为3次/d，5~10个/次；

手：抓握，舒展

腕：掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转

前臂：旋前、旋后

肘：屈曲、舒展

3.冷敷痛区，3~6次/d，每次20---30min；

4.被动活动练习，术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3~4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋；

肩关节前屈：患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽量上举达最大角度，并在该角度保持1分钟。

肩关节体侧外旋：患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在保持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，到达最大限度时一样保持1分钟。

肩关节外展：患者应平卧于床上，双手持1木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，到达最大限度时一样保持1分钟。

肩关节外展外旋：患者应平卧于床上，患侧肘关节屈曲90°，肘没必要紧贴于体侧，患侧肩关节尽量外展，90°之内，90°为最好，健手患手均握木棒一端，健手尽力向外推患手，注意上臂不可离开床面，到达最大限度时一样保持1分钟。

肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，到达最大限度时保持2分钟。

5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练：分别锻炼前、中、后部，均为3次/d，5~10个/次。

等长收缩：肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加，这类收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。

三角肌等长收缩训练：患者平卧床上。患侧手握拳，肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的条件下，进行前方，外侧，后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。

第二阶段(7~12周)：

1.除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、滑轮等；

2.站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习，均为3次/d，5~10个/次；站立位，双手持棍，健手带动患手进行练习。

3.继续进行肩部肌肉等长收缩练习；

此阶段训练可与站立位进行，不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原则

4.姿式纠正；与日常生活中保持良好的习惯及姿式，与康复训练一样重要。既可以很好的帮助康复训练，并且避免不必要的并发症的产生。

①睡觉

如果睡觉质量好且醒来没有疼痛，那末不要改变习惯。如果你睡觉时有肩膀不适，那末避免用患侧肢体枕着头动作，由于那样对血液循环不好。同时，可以使用多个枕头来保持肢体略微的外展

②日常生活活动

初期避免双上肢高于肩膀水平面持物工作需要长时间的反复操作或持重物时，保持肘关节曲折，并靠近身体。上举过头顶取物时尽可能使用脚垫或小板凳

③姿式训练：

a.收下颌部同时后伸肩胛

座位或站位，内收下颌部，同时向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸颈部，保持眼光向正前方。

b.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松：

上肢前举，并保持肩关节放松，避免耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。

5.日常生活动作训练(梳头、洗澡等)。

训练前可先进行热敷，待肌肉放松后开始训练。注意：患侧不能负重，练习时不要快速反复重复动作，尽可能用患侧进行平常活动。

第三阶段(12周以后)：

此阶段时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继续强化之前的动作以外，可进行终末牵拉和气力练习。

①利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉，3次/d，5~10个/次，每次需延续10~20s；

a.门框胸肌牵拉训练

上臂外展，曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧，直到感觉到了胸肌牵拉感。

b.肩关节后牵拉训练水平内收

前屈90度水平面内收肩关节，对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。

c.肩前屈牵引训练

立位面向墙壁，手向上滑动，缓慢靠近墙面以增加牵引。

②利用哑铃、弹力带等进行各方向气力练习，2—3次/d，15个/次，到达终末点时需延续5—10s。以下为几个重点联系的动作，保持肩关节肌肉气力的平衡。

a.肩关节体侧抗阻内外旋训练

手握一弹性皮筋一端，皮筋另外一端固定于某处，向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持1定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调理阻力的大小。

b.肩关节抗阻后伸训练

手握一弹性皮筋一端，皮筋另外一端固定于某处，向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持1定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调理阻力的大小。

c.肩关节抗阻前屈训练

手握一弹性皮筋一端，皮筋另外一端踩于脚下，向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调理阻力的大小。注意不可耸肩，保持拇指向上。

复合运动训练：可让患者小运动量的游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的调和性和运动的精确性，但半年内不能进行比赛类运动。

训练时所有活动均需在疼痛耐受范围内进行。同时可辅助理疗和药物等方法控制炎症、减轻疼痛

鉴别诊断

肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。而临床上，肩袖损伤和冷凝肩都有肩痛的症状，但医治和锻炼却迥然不同。

肩袖损伤为什么易被误认为肩周炎？

肩周炎患者起初会出现肩膀疼痛，年后疼痛可能减轻或消失，但肩膀可能因粘连、僵硬没法抬起。肩袖是由肩部4块肌肉组成的肌腱，当其遭到损伤后，没法带动胳膊运动，患者便会出现肩痛，上举、前伸无力的症状。常人出现肩周疼痛，胳膊抬不起来，常常会想到“肩周炎”，而忽视了肩袖损伤。

肩袖损伤于肩周炎的区分方法？

其实，二者还是有区分的。首先是肩痛的时间不同，肩周炎疼痛不分昼夜，而肩袖损伤常常晚上不痛。其次，两者最简单的鉴别方法是：肩周炎患者胳膊主动、被动都抬不起，即自己抬不起，在他人帮助下，也没法抬起，而肩袖损伤者胳膊可被动抬起，即虽然自己没法抬起胳膊，但是在他人的帮助下可以抬起。固然，如果怀疑是肩袖损伤或难以判断，通过核磁共振完全可以确诊。

医治康复方法温馨提示：肩周炎患者需要做上举等锻炼以拉开粘连的组织，而肩袖损伤病人在没有医治康复之前要慎重锻炼。

肩袖损伤一旦被误诊为“肩周炎”，不但医治方法上会毛病，时间长了，肩袖肌肉失去收缩伸拉功能而影响功能，而且不当锻炼会加大肩袖的撕裂程度。因此，及时正确的诊断对肩部疾病患者来讲至关重要。