蒋协远，教授，主任医师，博士研究生导师，创伤骨科专家，医院副院长，首都十大健康卫士，享受国务院政府特殊津贴。担任中华医学会骨科学分会十一届委员会常务委员,第十届委员会委员、副秘书长，北京生物医学工程学会理事长，北京医学会骨科学分会副主任委员，中国医师协会骨科医师分会肩肘关节工作委员会副主任委员，中国老年保健医学研究会老年骨与关节病分会副主任委员等。

在肘部疾患、四肢骨折及软组织损伤、多发创伤的救治等方面积累了丰富的临床经验，特别是在肘关节损伤与疾患的临床研究方面取得了显著成绩，率先在国内开展人工全肘关节的临床应用和基础研究，并形成了具有积水潭特色的治疗理念。

承担国家自然科学基金、国家卫健委课题、北京市优秀人才项目等多项课题。获北京市科学技术奖三等奖、上海市科学技术奖一等奖各1项，在中华系列杂志发表临床研究论著多篇，主编、主译专著多部。

黄强，孙伟桐，蒋协远（医院创伤骨科）

肩肘关节创伤是十分常见的上肢损伤，好发于运动人群和老年骨质疏松患者。近年来随着新的治疗理念的提出和内固定材料的发展，肩肘关节创伤的治疗取得了一定的进步，但仍存在部分临床问题有待解决。结合目前临床及科研工作中的热点和难点，笔者拟着重从以下几个方面介绍肩肘关节创伤的治疗现状。

肩关节创伤是骨科急诊的常见损伤，主要包括肱骨近端骨折脱位、锁骨骨折、肩锁关节脱位等，其中老年患者肩关节脱位及骨折的急诊处理尤为棘手。

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，作为骨质疏松性骨折的一种，其在老年患者中的发生率更高，可达10%[1-2]。既往文献认为仅10%～15%的肱骨近端骨折需要手术治疗，但随着骨科医师对其损伤机制认识的加深以及对更好的术后功能的追求，近年来肱骨近端骨折手术治疗的比例逐渐增加[3-4]。肱骨近端骨折的治疗方法很多，包括保守治疗、闭合复位经皮穿针内固定、切开复位锁定钢板内固定、髓内针固定、半肩置换和反肩置换等，但对治疗方法的选择仍存在一定争议[5]，这些争议主要集中在手术指征的掌握上。对于肱骨近端骨折脱位、肱骨头劈裂骨折，一般争议不大，但对于3、4部分骨折究竟在何种情况下采取手术治疗，学术界仍存在一些分歧。部分学者建议对3、4部分骨折采取手术治疗，但一些高质量临床研究认为其内固定治疗与保守治疗的结果差异不明显[6-7]。Neer分型和AO/OTA分型在移位标准方面不够详尽，笔者建议采用的手术指征（移位标准）如下：①大结节骨折向上、向后移位＞5mm；②小结节骨折内侧移位＞5mm；③外科颈骨折移位超过骨干直径的50%；④肩胛骨正位上，颈干角变化＞30°（以°为标准，即颈干角＜°或＞°）；⑤骨折在肩胛骨侧位向前成角＞45°。选择治疗方式时还应该考虑患者的年龄、功能要求、认知状态、骨质情况、肩袖功能[8]以及术者对骨折的理解、手术技巧的掌握和术后功能锻炼的指导。复杂骨折不仅涉及骨性结构的变化，还会破坏肱骨头血运，影响肩袖功能。老年患者更易发生肩关节脱位和骨折脱位，治疗时常涉及骨质疏松和肩袖撕裂的处理，近年来反肩置换术在老年肱骨近端骨折中的应用逐渐增多[9]。

锁骨骨折、肩锁关节脱位也是常见的肩部损伤。锁骨骨折占全身骨折的2%～10%，青壮年多发，其中80%发生在锁骨中段。NEER[10]在20世纪60年代建议锁骨骨折应以保守治疗为主。近年来研究发现，移位严重的锁骨骨折不愈合率达15%～20%，有症状的畸形愈合报道也越来越多，尤其是折端短缩超过2cm的骨折预后较差[11-12]。对于锁骨骨折，全部采用手术治疗或保守治疗都是不合适的，因此明确手术指征非常重要[13]。手术方法主要包括钢板固定和髓内针固定。文献报道髓内针固定虽然有微创的优势，但其不愈合率偏高[14-16]。

肩锁关节脱位临床上也较为常见，其治疗方法较多，从钩钢板、韧带重建到关节镜下重建，从经典的Weaver-Dunn术式到改良术式均有所报道。对于肩锁关节脱位，手术指征的确定也同样重要。判断肩锁关节脱位的严重程度时，一定要对比双侧喙锁间隙，以判断其属于RockwoodⅢ型还是Ⅳ型。对于RockwoodⅢ型损伤，笔者建议一般应采取保守治疗。手术治疗肩锁关节脱位时，笔者常采用加强喙锁韧带和钩钢板固定等方法。钩钢板的主要问题在于钩对肩峰的激惹易引起疼痛症状，如果疼痛明显且影响肩关节功能，笔者建议术后4～6个月时取出内固定物[17]。

桡骨头骨折是最常见的肘关节骨折，约占成人长骨骨折的1.5%[18]，占全部肘部骨折的1/3[19]。该损伤多为摔倒时上肢伸直撑地，桡骨头与肱骨小头撞击所致，以MasonⅠ型骨折居多。对于桡骨头骨折，单纯移位并不一定意味着不稳定或需要手术治疗。对无机械性阻挡的单纯桡骨头骨折，非手术治疗是安全有效的，一般应在屈肘90°石膏制动2周后尽快进行康复训练恢复肘关节活动范围，以避免出现肘关节僵硬。桡骨头骨折影响前臂旋转、合并韧带或其他骨性损伤时，应行手术治疗，具体方案包括桡骨头切除术、切开复位内固定术和桡骨头置换术。即使肘关节韧带和其他骨性结构完整，切除桡骨头仍然会改变肘关节的生物力学结构，影响术后稳定性，因此桡骨头切除术目前已经较少使用。桡骨头骨折粉碎程度较轻时，应尽可能采取切开复位内固定术，对于年轻患者尤其如此。笔者更倾向于选择无头加压螺钉作为内固定物，至少使用两枚以控制骨折块旋转。BURKHART等[20]通过解剖学试验测试了6种常用的桡骨头钢板，发现目前常用的桡骨头钢板不能完全贴合桡骨头附近复杂的解剖环境。LI等[21]也发现与钢板固定相比，交叉螺钉固定桡骨颈骨折后患者的前臂旋转范围更大，异位骨化发生率和严重程度更低。对骨折块过于粉碎而不能重建者，勉强行内固定可能导致肘关节僵硬，应行桡骨头置换术。桡骨头骨折合并重度肘关节不稳定或前臂纵向不稳定也是桡骨头置换术的重要指征。选择合适的桡骨头假体置入高度和假体型号可避免术后发生不稳定或“过度填塞”综合征。

尺骨鹰嘴骨折占全部肘部骨折的10%[22]，多为站立高度摔倒造成的直接或间接暴力所致。绝大部分鹰嘴骨折需要切开复位内固定术治疗，仅少数可抗重力伸肘、无移位且屈肘90°时移位小于2mm的骨折可通过非手术治疗获得良好的术后功能。作为关节内骨折，手术治疗鹰嘴骨折需要解剖复位、牢固固定，常见的内固定技术包括张力带技术、髓内钉技术和钢板螺钉内固定。张力带可将肱三头肌作用在鹰嘴处的牵张力转化为骨折端的动态压力，常用于治疗简单、横行的非粉碎性鹰嘴骨折，临床疗效满意，缺点在于内固定物激惹发生率和二次手术率较高。髓内钉固定适合简单的横行或斜行且近端骨折块较大的鹰嘴骨折，由于其术中软组织损伤小，在治疗无移位骨折方面具有一定优势。对于粉碎性骨折、远端超过滑车中点的斜行骨折、累及冠状突的骨折等复杂损伤，钢板螺钉内固定可提供更好的支撑效果，获得坚强固定，允许早期康复锻炼。作为一种新型内固定技术，鹰嘴雪橇板结合了钢板和张力带的优点，减少了术后常见的内固定物激惹现象，适用于简单、轻度粉碎的尺骨鹰嘴骨折[23]，拥有较好的应用前景，但尚需进一步大样本量的临床研究加以证实。

肱骨髁间骨折占全部肱骨远端骨折的1/3以上[24]，是肱骨远端骨折中最为复杂、难治的损伤类型，常伴严重的软组织损伤，骨折块粉碎程度较重，术中骨折端暴露、复位及固定均十分困难，易遗留肘关节僵硬、创伤性关节炎、不愈合等并发症。临床常用的手术入路包括经肱三头肌两侧入路、经肱三头肌肌瓣入路和鹰嘴截骨入路等。肱骨髁间粉碎严重者多需采用鹰嘴截骨入路进行治疗，建议进行“V”形截骨，以增加截骨处接触面积及固定后的稳定性，截骨端多数可采用张力带固定，无须钢板固定。肱骨髁间骨折的牢固固定是改善术后上肢功能的关键，目前常用的固定方式包括平行双钢板固定和垂直双钢板固定，尽管这两种固定方式在生物力学方面存在轻微差异，但大量临床研究认为二者均能达到稳定的固定效果，临床疗效相似。笔者认为肱骨髁间骨折切开复位内固定术中应在保证解剖复位、牢固固定的前提下，尽量减少软组织损伤，选择自己熟悉、擅长的固定方式，以降低肘关节僵硬发生率，改善上肢功能。对于骨折粉碎严重、伴有明显的骨质疏松、对力量要求不高的老年患者，使用钢板螺钉无法获得牢固固定时，可以采用全肘关节置换术，远期疗效满意。

成人孟氏损伤预后较差，其中向后孟氏损伤（BadoⅡ型）治疗难度更大。JUPITER等[25]根据尺骨骨折的位置将向后孟氏损伤分为4个亚型，其中JupiterⅡA、ⅡB和部分ⅡD亚型累及尺骨近端，常合并桡骨头和冠状突骨折，至今仍是肩肘外科医生面对的巨大挑战。向后孟氏损伤患者软组织损伤严重，单纯重建骨性结构往往遗留肘关节不稳定，常需修复外侧副韧带。该损伤合并的冠状突骨折常为大块粉碎骨折，重建较为困难，一般可选用尺骨近端后方钢板同时固定尺骨鹰嘴和冠状突。桡骨头骨折通常粉碎严重，需行桡骨头置换术。向后孟氏损伤治疗方式相对多变，术中应保持坚强内固定和软组织保护之间的平衡，再选择相对应的固定方式，其维持稳定性的关键在于修复损伤的外侧副韧带并牢固固定冠状突骨折。对于桡骨头已经变形的陈旧性孟氏损伤，应密切观察上肢功能情况，慎行手术治疗。

近年来，我国肩肘关节创伤发生率逐渐升高，疾病谱也发生了一定变化，主要表现为以下两个方面：首先，随着经济的蓬勃发展，我国居民各类运动的参与率逐年提高，运动损伤导致的肩肘疾病比例有所增加；其次，随着我国人口老龄化进程的加快，老年肩肘关节创伤患者逐渐增多，由于老年人群骨质较差，骨科医师将面对更多难度较高的内固定术，需接受肩肘关节置换的患者也逐渐增多，同时高龄患者还需要更加完善的非手术治疗理念和康复技术以获得更好的上肢功能。面对如此机遇和挑战，骨科医师需在肩肘创伤领域进行大量探索，以进一步发展治疗、康复技术，造福患者。