编辑：张浩首都医科医院

髋关节置换（THA）已经成为临床上治疗各类髋关节疾病的终极解决方案，初次髋关节置换技术也越来越多的为我们所熟悉。但是对于僵硬高脱位的复杂髋关节的初次置换手术，仍然存在很大的挑战。

手术中医生会遇到各种各样的难点，犹如“穿过高山又跨过大海”，而只有经历了这些，手术才能达到成功的彼岸。来自空军军医大学（第四军医大学）医院的吴尧平教授，为我们带来了《复杂髋关节初次置换——僵硬高脱位髋THA细说》的精彩课程。

在本次课程中，吴教授通过具体的病例向我们讲述了复杂髋关节置换，尤其是僵硬性高脱位THA中应当注意的事项，以及我们在术中遇到的难点和处理技巧。

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病例一：一例结核性髋关节病

这是一例髋关节结核的患者，经过长期的抗痨治疗后得到控制。从患者的影像学检查上我们可以看到，患侧的髋关节周围已经出现明显硬化，围转子区的骨结构破坏丢失明显，且髓腔内有硬化阻塞的情况。同时在近端漏斗部缺失，远端髓腔也相应变窄。

由于近端结构缺失后股骨向近端移位，如果模拟出股骨头的位置，可以发现这例患者属于高脱位。从CT上可以发现髋关节后方有很多杂乱的编织骨和软组织，这就预示了愈合能力的不良。对于这例患者，吴教授首先提出了以下难点：

难在如何再通髓腔

难在能否寻找确定的狭窄部提供远端固定

难在能否仅STO作短缩即可顺利完成

难在大转子复位后能否愈合

对于这例患者，吴教授在术中仍然选择了侧卧位且后外侧手术入路，首先检查外展肌（尤其是臀中肌）的完整性。他们发现虽然菲薄的臀中肌周围有大量编织样不定形瘢痕固定包埋，但是其结构仍然保持完整。手术难点在于清理髋关节周围大量的挛缩组织和干酪样坏死组织，最终在近端采用了钢丝捆绑的方式进行固定。

一年后对患者进行随访，发现假体出现远端松动，且近端捆绑的钢丝出现断裂，于是对患者进行了二次翻修手术。

病例二：僵硬高脱位髋THA

一例45岁患者，查体可见左髋周围皮肤有窦道表现，可提示患者以往可能有结合病史。患者步行出现摇摆步态，且双下肢长度差异为7厘米。根据大转子顶点位置，可以模拟出股骨头的位置。由于假臼的位置已经出现了OA的表现，因此这例患者属于限制性稳定性的高脱位，且难以纠正。

吴教授提出，手术的终极目标是恢复患侧的肢体长度。如果不能完全达到，则可以采取截骨（大转子截骨或粗隆下截骨）。

在手术中第一要点是保护坐骨神经，手术中小技巧是可以采用皮片进行标记，以防止术中的损伤。

对于髋臼的安装，采用COTYLO-PLASTY的方式加深髋臼来获得初始稳定性。要点在于首先在髋臼底部做外径1/3大小的截骨，之后尽可能向内侧推但是要保证内侧壁骨膜不要断掉，然后进行植骨。保证髋臼周围的环形能够起到初始稳定的作用，并且可以确保髋臼螺钉的放置。

股骨近端的髓腔内口，可以通过膝关节的通髁线确定其角度（前倾角），采用窄锯片制作髓腔入口。

手术的关键点之一在于软组织松解，推荐采用经皮松解技术。

在手术过程中要随时注意坐骨神经的张力，如果在手术即可出现坐骨神经瘫的表现，可以进行即时脱位处理，行髁上骨牵引十几天后二次开放复位。

何为复杂髋？

目前国际上对于复杂髋的定义尚没有形成统一认识。有报道认为，复杂髋涵盖了多种疾病，包括DDH、Perthes病、股骨头骨骺滑脱、股骨头缺血性坏死、原发性髋关节炎等，但是吴教授持有不同的观点。对于未形成髋臼的CroweIV型的DDH，由于关节周围的组织还处于可动的状态下，所以其组织的弹性仍存在一定的保留。但是一旦形成固定的假臼，其周围的软组织必然出现短缩。

在进行软组织松解时，建议使用经皮小针刀松解技术。因为具有上千台的小针刀松解臀肌挛缩的经验，他提到这种技术使用时有一种“弓弦碰到刀”的感觉。松解时还有一点技巧，就是松解的位置是筋膜组织，而不是肌纤维！

在充分松解之后，如果长度还是不够，可以采用截骨的方案进行调节。在进行髋臼内侧COTYLO-PLASTY截骨时，可以先用克氏针打一圈以防止内壁劈裂。

在做髋臼时注意其深度加深5mm以上较好，但是一定注意保护内侧的骨膜，以防止植骨进入盆腔。

在助手进行抱腿时，切记全程屈曲膝关节，最终膝关节伸展的幅度要根据坐骨神经的张力来确定。

在假体植入后，再次判断周围软组织的紧张度，如果不能伸直则为髂胫束前方紧张，如果内收受限则为髂胫束大部分的紧张，如果外旋外展受限则为内收肌和缝匠肌的紧张，可以采用经皮技术进行进一步的松解。

何为僵硬性高脱位？

僵硬性高脱位（Nomenclature）主要是由于陈旧感染、早年创伤、髋部炎症疾患、DDH退变后以及其他原因导致虚拟股骨头解剖位置的2/3位于原发髋臼上缘以上，且股骨近端固定性上移的情况，无论有无股骨头且股骨头位于何部。患者往往表现为患肢短缩3cm以上且牵引下无纠正，伴有髋内翻、假关节僵硬或僵直、通常伴有股骨上段畸形、髋臼不定型骨量有限等特征。

吴教授指出，僵硬性高脱位通常伴有牢固的瘢痕形成，或因继发臼明显导致软组织挛缩固定，所以我们要对髋关节周围的肌肉进行充分的松解。

那么在这种僵硬性高脱位THA术中的难度就包括：

追求肢体长度的平衡

追求臼杯有效覆盖与支撑

恢复旋转中心与股骨近端截骨或成形

OFFSET追求

总结

僵硬性高脱位THA是一个具有挑战性的手术，术前要做好患者自身的评估，主刀医生应当预测到术中可能出现的难点并做好充分的准备。术中对于髋臼杯的按放，对于股骨的放置，术中软组织的松解技术，以及对于坐骨神经张力的判断等，掌握好这些问题将会使一台复杂的僵硬性高脱位THA变得简单流畅。

附：现场答疑(滑动查看)

1、高脱位DDH时如何确定是否要截骨？截骨长度如何确定？

答：对髋关节周围进行充分的松解，按不截骨的最大程度去松解，将试模装好之后看股骨头的旋转中心与髋臼的旋转中心距离，根据这个距离截骨，尽量少截骨。

2、关节稳定性与恢复下肢长度，哪个排在前面？

答：关节稳定性永远放在第一位，但是这两点并不冲突，在肢体长度不恢复的情况下也无法确保关节的稳定性。

3、这种长期脱位的患者，术前如何评估其软组织条件，围术期是否常规需要牵引使周围肌肉松弛？

答：对于僵硬性高脱位的患者，由于髋关节的前壁是固定的，所以术前无法进行有效牵引。只能在术中松解之后，才能尝试进行牵引。

4、术中如何通过通髁线来确定前倾角？

答：无论是DDH还是其他原因导致的高脱位，其股骨近端都是出现了变化，术中没有办法确定参照点，那么根据膝关节内外上髁的连线（通髁线）来确定是一个金标准。

5、请问牵引的重量是多少？

答：根据患者的体重来确定，对于一些强壮的患者，有些可以牵引到28斤以上甚至更大。其次是根据骨头的质量，但是尽量用较大的重量。

6、对于术中发现置换后下肢长度不等的情况，可以容忍长度差距多少？

答：越小越好，过去我们通常认为2公分的差距可以代偿，但是患者仍然会感到不适。如果不可避免，那么2公分甚至3公分都可以接受，患者术后可以穿矫正鞋。

7、高脱位患者术前有没有评估脊柱柔韧度和骨盆倾斜度，术前是怎样预考虑患者行走姿势平衡的？

答：除了类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、严重的OA等之外，其他的畸形在纠正髋关节之后都能够得到很好的纠正。

8、作内收肌切断，避免术中作切断时污染术区的可能，您认为如何？

答：在进行内收肌切断时都需要更换手套，另外要重新贴膜，同时在消毒时一定要把鞍部进行彻底消毒。

9、对于预防术后脱位，在术中假体选择和放置时有没有什么注意事项

答：在定位的时候股骨按照膝关节通髁线来定位，髋臼按照身体的冠状面来定位，但是高脱位的患者还是更加容易脱位。对于脱位的患者，建议不要反复复位，因为这样容易出现骨化性肌炎，推荐到手术室进行单侧腰麻后进行复位。

10、骨盆前倾过大时臼应该怎么安置？

答：根据整体纠正之后，患者身体的冠状面在什么位置，根据这个位置来确定前倾角。

11、康复过程中需要注意哪些问题？

答：最主要的一点就是要注重循序渐进，现在ERAS技术给我们带来很大的观念改进，但是对于这种长期功能障碍的病人，还是主张渐进性的锻炼，可以先练习站立，再练习原地踏步，再练习走路。

12、请问软组织松解有没有顺序？

答：软组织松解是有一定的次序的，对于僵硬性高脱位的患者，如果患侧髋关节不能伸直，可以先对内收肌的纤维和肌腱进行松解，这种内收肌的挛缩不仅影响内收外旋、还会影响关节后伸。

13、可以不截骨，安装假体后，病房牵引，然后手法复位吗？

答：不能进行手法复位，我们建议进行切开。

14、这个患者术后负重何时开始？负重多少？完全负重需要多久？

答：如果术中进行了复位，则在术后第2~3天则可下地站立，如果患者有皮肤麻木的表现，则让患者卧床一段时间，等麻木消失后继续锻炼。

15、您二期切开复位有感染吗？还有第一次术中不复位关节稳定性怎么判断？

答：目前我没有遇到感染的情况，无论是一次手术还是二次手术，在术中均可采用使关节各个方向进行活动来判断关节的稳定性。

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与其

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