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未经治疗的创伤性肘关节后脱位，病程达到3周及以上，定义为“被忽略的肘关节后脱位”。其中90%是后外侧型。患者表现为肘部畸形、僵硬和疼痛，严重影响到日常的生活。其临床表现与肘关节髁上骨折畸形十分相似。通常X光片能够诊断此病。但是，建议在手术前要进行CT和MRI扫描，因为可以获取该病的更多影像学信息。由于明显的软组织挛缩、韧带功能不全和纤维化以及相关的神经损伤、骨化性肌炎、患者依从性不高和术后需要长期的物理康复治疗，被忽略的肘关节后脱位的治疗是非常具有挑战性的。手术治疗的目的是让患者获得无痛、稳定、可移动的肘关节，并且关节间隙仍然正常存在。该研究团队回顾了文献，并提出了对预后的看法和推荐的手术技术来治疗这种情况。

肘关节脱位是儿童最常见的关节脱位。在成人中，它仅次于肩关节脱位。当肘关节后脱位在没有进行治疗的情况下达到3周或3周以上，则被定义为“被忽略的肘关节后脱位”。从患者的临床表现来看，肘关节在伸展或轻微屈曲的时候都有变形，活动范围有限，难以进行日常活动。由于该病的并发症高以及预后结果比较差，对于该疾病的治疗和管理具有极大的挑战性。

1、损伤机制及分类

肘关节脱位的分类是基于桡尺近侧关节相对于肱骨远端的位置:后、前、内侧或外侧。后脱位可以是后外侧或后内侧。90%的肘关节脱位是后外侧型，大多是由前臂旋前伸直的手摔倒引起。最近的生物力学研究注意到韧带损伤更常发生在内侧，表明大多数肘关节后脱位始于肘关节外翻力。当桡骨和尺骨近端向外侧移位时，过伸力使尺骨冠突脱离，导致肘关节后或后外侧脱位。

2、合并伤

无合并骨折时，脱位则为单纯脱位，有合并骨折时，脱位则为复杂脱位。超过一半的肘关节后脱位都会合并内上髁、尺骨冠状突、桡骨头和桡骨颈的骨折。神经血管损伤包括尺神经、正中神经和肱动脉的损伤。

3、病理

被忽略的肘关节脱位可能表现为骨膜下新骨形成，进一步导致肌肉骨化性肌炎，关节囊挛缩，肱三头肌短缩，内侧和外侧副韧带挛缩，尺骨冠状突和鹰嘴窝的纤维化覆盖和尺神经的压迫。

4、诊断

患者有受伤史，肘部的临床表现为畸形和僵硬，可能伴有疼痛。体格检查发现肘关节以畸形的状态固定在伸展或最小屈曲位，活动范围明显减少。肘后肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点关系被突出的尺骨鹰嘴改变，尺骨鹰嘴尖部位于一个直三角形的顶端，与肱三头肌相连。当肱骨远端向前突出时，位于肘窝的肱二头肌被拉紧。当出现桡骨头脱位，尤其是后外侧脱位，此时可在皮下触诊到脱位的桡骨头。

5、影像学检查

在临床上通过X光片就可以确诊。正位片中，肱骨远端重叠于桡骨近端和尺骨近端，肘外翻角增加。侧位片上，尺骨冠状突位于肱骨髁后方。三维计算机断层扫描（3D-CT）有助于诊断相关骨折、骨软骨碎片、关节内游离体、骨化肌炎、关节周围钙化、异位骨化和关节软骨损伤。

图5:三维计算机断层扫描（3D-CT），箭头所指为异位骨化的地方。

6、鉴别诊断

被忽略的肘关节后脱位应与肱骨远端伸展型髁上骨折的错位相鉴别。在髁上骨折中，肱骨远端在肘窝较近的位置可摸到，肘后三角关系得以维持，肘窝上方的皮肤可能出现酒窝征。在被忽略的肘关节后脱位中，肱骨远端关节面较远端可以摸到，肘后三角关系紊乱，尺骨鹰嘴窝上方的皮肤可能出现凹陷，桡骨头脱位，通常在后外侧脱位时，可在皮下摸到脱位的桡骨头。X光照片，特别是侧位片，应根据完整或脱位的尺肱关节确定诊断。

图6：肱骨远端伸展型髁上骨折合并不稳定型骨折的X光片。

图7：被忽略的肘关节后脱位的X光片。

7、治疗

由于明显的软组织挛缩、韧带功能不全和纤维化以及相关的神经损伤、骨化性肌炎、患者依从性不高和术后需要长期的物理康复治疗，被忽略的肘关节后脱位的治疗是非常具有挑战性的。手术治疗的目的是让患者获得无痛、稳定、可移动的肘关节，并且关节间隙仍然正常存在。不应该通过手法复位来治疗被忽略的肘关节后脱位，因为失败率太高了。事实上，手法复位还可能会导致意外骨折。治疗被忽略的肘关节后脱位通常需要切开复位。

Speed和Campbell首次报道了被忽略的肘关节后脱位的手术治疗。Speed描述通过后入路切开复位，释放或转位尺神经，并通过倒置V-Y成形术延长肱三头肌。几十年来，这一直是全世界许多外科医生的首选治疗方法。这种方法可以很好地显露关节和挛缩的软组织，使关节在直视下操作和复位。建议通过从肱骨远端环周骨膜下剥离和切除疤痕组织以及骨痂结构，以充分松解所有挛缩的软组织。复位后将骨膜缝合。建议用一根或两根光滑的克氏针将尺骨鹰嘴固定在肱骨上，使肘关节屈曲90°，持续约14天，使软组织愈合，然后进行有力且有保护性质的物理康复治疗。如果条件允许的话，铰链式外固定架要比经关节固定架有更好的临床结局。

在发生肘关节脱位后3个月内进行Speed手术，手术效果令人满意。如果时间超过3个月，由于广泛的软组织纤维化，关节软骨变性和局部骨质疏松，手术后的临床功能结局将下降。Speed手术治疗发生肘关节脱位超过3个月，可能会产生不理想的临床结局，但患者还是能够获得长期的功能改善。

Krishnamoorthy描述了一种由其他几位作者提倡的双切口入路，与Speed手术相比，该入路显示了更好的手术视野和更好的临床功能结局。外侧入路能更好地显露肱骨桡关节和尺骨冠状突。内侧入路可显露内侧后囊，用于骨膜外剥离。不能进行尺神经探查以及会多出一处瘢痕是该入路的缺点。如果没有中线后切口，做肱三头肌成形术也会很棘手。肘关节脱位不超过3个月的话，可以通过在复位时温和的伸展来处理肱三头肌挛缩。如果成功，它将通过将鹰嘴牢固地拉入滑车槽口来为肘部提供额外的稳定性，这样可以避免侧副韧带重建的需要。保留肱三头肌的完整性，其优点是术后疼痛少、术后屈曲挛缩小、可以改善关节稳定性、改善活动范围以及能够早期成功康复。

在长期被忽略的肘关节后脱位和肘关节活动范围非常有限的患者中，肱三头肌挛缩可能使手术困难。当肌肉挛缩使肘关节无法复位时，应进行肱三头肌成形术。手术方法为后路中线切口，内、外侧入路进入肱三头肌的深面。肱三头肌应该被广泛松解，有时甚至松解到肱骨的上三分之一，这样能够更好地保护桡神经。总伸肌的止点在术中的时候可能也需要松解。肱三头肌成形术后肘关节通常不稳定，需要使用克氏针或外固定架进行稳定。涉及到肘关节的相关操作应轻柔、渐进和缓慢，以防止术中骨折或关节软骨损伤的医源性并发症。

大多数学者认为，成人肘关节脱位后时间超过6个月还没有进行复位的话，而且此时关节软骨发生退行性再吸收，可能需要不同的治疗选择，如切除关节成形术、关节置换术或置换关节成形术和关节融合术等。

该研究团队推荐肘关节后入路，采用标准中线后皮肤切口。将覆盖肱三头肌的筋膜沿皮肤切口方向分开，并提起两个筋膜皮瓣。要始终

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