前言

儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多见于5到10岁儿童，约占所有儿童骨折的5%。儿童肘关节骨折中，80%为肱骨髁上骨折。很多年轻医生第一次值班遇到的骨折就是儿童肱骨髁上骨折。如此常见的骨折，对于每个刚刚进入临床工作的年轻医生都是一种考验，也是每个骨科医生需要掌握的骨折类型。本期的骨医小灶和大家一起学习儿童肱骨髁上骨折的发病机制和诊断要点。?

肱骨髁上骨折是指发生在肱骨内外髁连线上方2~3cm处的骨折。此类骨折为AO分类中的A型骨折，属于关节外骨折。最常见于5-8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50%~60%。临床上，依据远端骨折块的移位方向，髁上骨折可分为伸直型和屈曲型。当跌倒时，肘关节处于半屈曲或伸直位，则出现伸直型骨折；若处于屈曲位，则出现屈曲性骨折。伸直型骨折最为常见，约占98%，此次主要讨论伸直型骨折。

图1.伸直型肱骨髁上骨折

肱骨远端分为外侧柱和内侧柱，中间由前方的冠状突窝和后方的鹰嘴窝连接，这个区域是肱骨由圆柱解剖形态转变为三棱柱的部位，骨质相对薄弱，是应力上的弱点，因而骨折风险高（图1）。

图2.肱骨髁上骨折的解剖

如果肘关节过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝上作为支点，而前方关节囊向后牵拉肱骨远端，形成伸直型肱骨髁上骨折。

临床上，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗应该充分考虑儿童自身的特点（肱骨髁上区域正在重建且骨皮质薄，肱骨下端无明显前倾角而不存在应力遮挡，肘部韧带比较松弛）。儿童的骨膜较成人厚且坚韧，在儿童骨折的发生和治疗过程中，需要时刻考虑到骨膜的作用。在伸直型骨折中，肱骨远端前方的骨膜可能被撕裂。而后方骨膜可能完整，可以作为手法复位的铰链。

骨折块的移位方向有时候可以提示内外侧骨膜是否完整：如果骨折块向后内侧移位，提示内侧骨膜完整。肘关节屈曲旋前可以使内后侧的骨膜紧张，可以纠正内翻和有助于复位。如果骨折块向后外侧移位，提示内侧骨膜撕裂。肘关节屈曲旋后有助于复位。如果后方骨膜完全撕裂，骨折块在屈曲和伸直状态下均不稳定，这种骨折成为多方向不稳定性骨折，在改良Gartland分型中属于IV型。

一般来说，肱骨髁上骨折中，远端骨折块向内侧移位更常见，约占75%。骨折块的移位方向十分重要，因为常常可以通过其移位方向来判断哪些软组织存在被近端骨折端刺伤的风险及并发症的评估。骨折块若向内侧移位，则桡神经损伤的风险较高，而外侧移位可导致正中神经和腋动脉损伤（图3）。

图3.骨折块移位方向与神经血管损伤的关系。左图示骨折块向内侧移位（桡侧）；右图示骨折块向外侧移位（尺侧）。Radialnerve：桡神经；Mediannerve：正中神经；Brachialartery：肱动脉

儿童在跌倒后出现肘关节疼痛和上肢活动受限，首先需要怀疑肘关节和前臂骨折。应仔细检查上肢，对压痛和肿胀部位行影像学检查，注意发现多处骨折（比如肱骨髁上骨折和尺桡骨骨折）（图4）。儿童无明显诱因出现肘关节疼痛和活动受限时，需要考虑骨折，牵拉肘，关节滑膜炎和感染。

GartlandI型肱骨髁上骨折有肱骨远端压痛和活动受限，尤其是肘关节无法伸直。X线上无明显改变，仅仅能观察到帆船征。在GartlandIII型骨折，可以看到肘关节明显移位。

图4.肱骨髁上骨折典型表现

如果近端骨折端刺穿肱前肌和前方肘关节筋膜，可以看到前方褶皱（图5）。近端骨折端刺穿肱前肌，进入皮下组织，可以看到皮肤褶皱。这是软组织严重损伤的表现，同时应充分考虑是否合并神经与动脉的损伤。如果有开放伤口出血，应该按照开放骨折处理。

图5.骨折端刺破肱肌后形成的褶皱

仔细检查患儿的感觉、运动和血管状态。

感觉检查：检查桡神经（背侧第一指间）、正中神经（示指之间掌侧）和尺神经（小指尺侧）支配区域的感觉。

运动检查：伸指，伸腕，伸拇指，示指远端指间关节屈曲和大拇指指间关节屈曲（骨间前神经），握力（正中神经），骨间肌（尺神经）。对于小龄儿童，可以通过让患儿用拇指和示指抓取物体，同时把手放在前臂背侧感受肌肉收缩来检查骨间神经。如果术前无法精确检查运动和感觉功能，需要如实记录，并向患儿家属详细说明，以免引起不必要的医疗纠纷。如果术前没有仔细查体，术后出现神经功能障碍将十分麻烦。

血管检查：检查脉搏，手是否温暖，毛细血管充盈情况和手部颜色。在移位型骨折中，20%的患儿可能出现血管损害，因此评估血管状态十分重要。血管状态可以分为三类：

1.手部灌注良好（温暖，红润），桡动脉搏动存在；

2.手部灌注良好（温暖，红润），桡动脉搏动未触及；

3.手部灌注差（冰冷，发蓝或者苍白），桡动脉未触及。

查体时，需要高度重视潜在的骨筋膜室综合征，即SP征：疼痛（PAIN），桡动脉搏动消失（PULSELESSNESS），苍白（PALLOR），感觉异常（PARETHESIA），麻痹（PARALYSIS）。评估掌侧骨筋膜室的压痛和肘关节的肿胀情况。仔细检查手指屈伸时是否有疼痛。

疑似肱骨髁上骨折的患儿，一般有上肢伸直位跌倒病史、肘关节活动受限、疼痛、不稳。除了进行常规的查体外，需要进行详细的影像学检查。如果患儿的症状不仅仅局限于肘关节，可以需要拍摄双上肢全长片。通过进行双侧影像学检查，常常有助于判断骨折。

拍摄标准的后前位肱骨远端X线片，有助于正确评估肱骨远端骨折，降低Baumann角的测量误差。同时需要拍摄肱骨的标准侧位片（图6）。如果疑似患儿有肱骨远端骨折，但是从标准的侧位和正位片上未发现异常时，常常需要拍摄斜位片，但斜位片不作为肱骨髁上骨折的常规检查。

图6.肱骨远端侧位片的标准拍摄方法

从X线片上，主要通过三个影像学指标评估肱骨髁上骨折。

（1）第一个是肱骨前皮质线（AnteriorHumeralLine，AHL）。在标准的肘关节侧位片上，AHL应该恰好通过肱骨小头，一般来说：年龄越小的儿童，AHL越靠近肱骨小头的前方（前倾角的发育机制）。在伸直型的肱骨髁上骨折中，骨折远端向后方移位，肱骨小头位于AHL的后方（图7）。

图7.肱骨前皮质线

（2）第二个是沙漏征。在标准的肘关节侧位片上，沙漏的下方稍稍向前方倾斜，对于GartlandII型以上的伸直型肱骨髁上骨折，可以看到沙漏下方前倾消失（图8）。

图8.沙漏征

（3）第三个指标为Baumann角，也称为肱骨小头角，是指在标准的正位片上，肱骨干轴线的垂线与肱骨外髁生长板线的夹角，参考值范围为9～26度，即（64~81度）。对于Baumann角度的测量，观察者之间差异较大。一般来说，为了临床应用方便，认为Baumann角度大于10度为正常。也可以通过与对侧比较判断。如果Baumann角度减小，提示肘关节内翻（图9）。

图9.Baumann角

如果侧位片和正位片仅仅提示II型和III型髁上骨折，但无法详细展示骨折远端的信息。常常需要进一步进行X线检查，评估：

1.内侧柱的破坏情况；

2.髁上是否有粉碎；

3.骨骺是否有纵向骨折。T型髁上骨折的早期表现与髁上骨折类似，但患儿年龄多大于10岁，需要注意鉴别。

对于小龄患儿，肱骨远端骨骺分离的临床表现与肘关节脱位类似（图10）。发生肱骨远端骨骺分离时，骨折发生在骨骺线上，干骺端无明显骨折。骨骺分离发生在以软骨骨骺为主的小龄患儿。骨骺分离患儿的临床表现与肱骨髁山骨折类似。

与肘关节脱位的重要鉴别点为：桡骨小头与肱骨小头的对位是否正常。如果骨骺分离的同时，带有少量干骺端碎片，形成SalterII型骨骺骨折，需要与肱骨外髁骨折鉴别。如果无法鉴别，可以行肘关节造影、MRI、超声进行进一步检查。

图10.肱骨远端骨骺分离

改良Gartland分型是目前国际通用的分型，也是肱骨髁上骨折最常用的分型，对于诊断和治疗具有重要意义。

表1.改良Gartland分型

分型

移位情况

特点

I型

无明显位移

可见脂肪垫

II型

后方骨膜完整，向后移位

AHL位于肱骨小头前方

III型

移位

骨皮质不连续

IV型

多方向不稳定型

在手法复位时诊断

内侧粉碎型

内侧柱塌陷

Baumann角丢失

I型骨折：

GartlandI型骨折无明显移位（2mm），AHL完整。后方脂肪垫征可能是唯一的骨折表现。属于稳定性骨折。

II型骨折：

GartlandII型骨折有明显移位（2mm），后方骨皮质完整。AHL位于肱骨小头前方。由于后方皮质完整，骨折远端无明显旋转畸形。后方骨皮质完整是鉴别II型和III型骨折的关键（图11）。

图11.GartlandII型骨折

III型骨折：

GartlandIII型骨折有明显移位，骨皮质完全断裂（图12）。骨折远端常见的移位为：在矢状面上处于过伸位位，在冠状面上旋转位。骨膜广泛撕裂，极有可能伴有软组织和神经血管损伤。

图12.GartlandIII型骨折

IV型骨折：

GartlandIV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定（图13）。这种多方向的不稳定，常常在麻醉后，进行手法复位时发现。多方向的不稳定主要表现为：在屈曲肘关节拍摄侧位片时，肱骨小头位于AHL前方；而伸直肘关节拍摄侧位片时，肱骨小头位于AHL后方。这种不稳定形成的原因包括两个：一个可能是初始创伤较大；另一个可能是反复尝试复位导致的医源性损伤。

图13.GartlandIV型骨折

肱骨髁上骨折的其他分型系统

年提出的AO儿童综合分型中，按照骨折块移位程度，将骨折分为四型。分别为：无移位（I型），单平面移位（II型），旋转和双平面移位（III型），旋转和三平面移位（IV型）。该分型系统实际临床中应用较少。

在出现内侧柱塌陷和粉碎时，容易低估骨折范围。从前方来看，内侧柱塌陷可以导致骨折端旋转畸形，Baumann角减小，肘内翻畸形（图14）。从侧位片来看对位尚可，经验不足的话，容易忽视该骨折的严重性。此类骨折需要复位固定，否则容易发生畸形愈合。

图14.内侧柱塌陷

Volkmanns缺血痉挛为髁上骨折最严重的并发症，发病常与处理不当有关。极少部分患者出现患肢远端血流灌注较差，皮肤苍白、皮温下降等症状，需立即行血管探查修复术。同时，对于早期出现前臂持续性剧烈疼痛、手指被动牵拉痛、前臂肿胀明显及感觉异常的患者应警惕前臂缺血性肌痉挛的发生，及时行前臂切开减张术。

肘内翻为髁上骨折最常见的合并症，据报道其发生率高达50%。目前认为肘内翻的发生机制要与远折端尺偏移位向内倾斜、尺侧骨皮质塌陷、远折端旋转、骨折断端间持续存在的内倾和内旋相对运动有关，其发生率的高低与骨折的类型和治疗的方式密切相关。因此正确判断骨折的类型，尽可能获得解剖复位和选择合适的治疗方式是减少肘内翻畸形的关键。

神经损伤较为常见，发生率为5%～19%。大多数为神经传导功能障碍或者轴索中断，数日或数月内可自然恢复。早期处理主要为支持疗法，被动活动关节保持功能位置。可以结合肌电检查综合评估神经恢复情况。

关节活动障碍。