肘关节部分活动

二、临床症状及鉴别诊断

(三)肘内翻治疗尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻,而桡偏型很少后遗肘内翻在处理肱骨髁上骨折时,应特别注意防止肘内翻发生一旦发生通过手术截骨矫正

2.桡偏型与尺偏型相反骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷外侧骨膜保持连续尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形

(一)血管神经损伤肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤骨折端刺破血管比较少见,多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫,造成肢体远端血供障碍临床上应注意检查患肢桡动脉搏动一旦发生可造成肢体坏死

图3-29 肱骨髁上骨折固定法

四、儿童肘关节脱位并发症及后遗症

缺血性肌挛缩形成后,治疗困难关键是早期诊断和预防

上臂正常,前臂短缩

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类

一、骨折类型及移位机理

缺血性肌挛缩最早症状是剧痛,当早期被动伸直手指时更为明显桡动脉搏动减弱或消失,手指发绀、发凉、麻木,一旦发现找出主要原因,有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察有些病例桡动脉搏动消失,但手指尚可活动,疼痛不严重,仍可手法复位或牵引复位,因骨折错位复到矫正,解除对血管压迫,桡动脉搏动即可恢复

(三)粉碎型多见于成年人引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分t型和y型或粉碎型骨折

(一)手法复位超关节小夹板固定以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉肘关节脱位复位,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图3-28)复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图3-29)术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼也可用石膏固定

肘关节不能活动

(三)手术探查神经、血管并整复骨折肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗当有血管、神经伤时,特别是血管伤应考虑手术探查,手术目的是修复血管或解除其压迫,对神经伤也同时采用手术治疗,顺便整复骨折单纯为了整复骨折很少采用手术方法

图3-27髁上骨折损伤神经、血管

肘后三角伸直型肱骨髁上骨折骨性标志有变化

表3-4肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点

(二)牵引治疗 骨折超过24～48小时软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图3-30)

图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位

肱骨髁上骨折(伸直型)

肘后三角无变化

肘关节脱位

图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折

(二)缺血性肌挛缩当肱动脉痉挛或受压,肢体远端血运严重障碍肌肉因缺血而水肿一般说缺血持续6～8小时以上,肌肉可发生坏死变性坏死肌肉纤维化而挛缩,尤其多发生前臂掌侧肌群,轻者仅手指不能伸直,严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬,套式感觉麻痹,爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩,又称伏克曼(volkmann)氏挛缩

图3-26 肱骨髁上骨折线

上臂短缩,前臂正常

三、治疗

临床诊断比较容易肘关节脱臼复位手法,患者多系儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤另外和肘关节脱位鉴别(表3-4)

肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见

骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉(图3-27)骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型

(一)伸直型 最多见,占90%以上跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方骨折线由前下斜向后上方(图3-26)

1.尺偏型骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整骨折远端向尺侧移位因此复位后远端容婴儿髋关节脱位症状易向尺侧再移位即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜尺偏型骨折后肘内翻发生率最高

(二)屈曲型较少见肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反很少发生血管、神经损伤