股骨髁上骨折的微创治疗手术技巧,要点详解_肘关节脱位危害

股骨髁间骨折是由于高能量损伤所致的远端复杂骨折，由于常常存在严重软组织和股四头肌伸膝装置的损伤，使骨折复位更加困难，内固定难以牢固，术后并发症多。医院下肢创伤科邓国钧主任为大家详解股骨髁上骨折（A型）的逆行髓内钉微创治疗手术技巧。

一

定义

股骨髁上骨折为发生在股骨内外髁上5厘米以内的骨折，不应包括内外髁部骨折和髁间骨折。髁上骨折一般为关节囊外骨折，而髁部骨折及髁间骨折为关节囊内骨折，但髁上骨折与髁间骨折常相互波及，又称经髁间的髁上骨折或股骨远端C型骨折。

二

病因

接暴力和间接暴力均可致伤。目前以交通事故和工农业外伤所致高能量损伤多见，常为粉碎型髁上骨折或经髁间粉碎型骨折。

三

临床表现

1.全身症状大多较股骨干骨折为轻，休克发生率为股骨干骨折的1/8～1/10。2.局部症状主要表现为骨折局部之肿胀疼痛及在股骨髁上部的压痛及传导叩痛。移位表现为骨折远端侧向移位及膝端屈曲畸形。功能障碍主要表现为患肢、尤其是膝关节功能障碍。注意并发症主要是观察有否伤及腘动脉或其他血管损伤的表现。

四

诊断

1.外伤史一般多为较剧烈之暴力所致。2.临床特点除骨折局部疼痛、肿胀及压痛、畸形、功能障碍外，应特别注意足背动脉有无搏动及其强度并与健侧对比。同时注意足趾的活动与感觉，以确定腘部的血管及神经有无被累及。.影像学检查X线平片可明确诊断并清晰显示骨折的类型及移位情况；有软组织损伤，尤其是涉及神经血管损伤者，可辅以磁共振或血管造影检查。CT片可明确骨折线有无波及关节面。

五

手术治疗

本节只讲述闭合复位逆行髓内钉固定术。手术概况：经关节内髁间入路逆行髓内钉是针对股骨远端和髁间骨折特别设计的，于20世纪80年代后期开始使用。比钢板分担负荷好，不遮挡负荷型固定，更接近生物力学固定，对软组织剥离少，插入不需要牵引床，适用于股骨远端A型、C1、C2型骨折，也可以适用于股骨远端骨折合并股骨干骨折，以及膝关节置换后股骨侧假体周围骨折和骨折内固定失效的治疗。缺点：1.膝关节感染。2.膝关节僵直。.髌股关节退变。4.髓内钉的尖端处易产生应力集中致骨折。

六

实战病例

术前DR片示：右股骨髁上骨折。手术指征明确，非手术治疗不能达骨折复位要求。手术目的：1.恢复股骨干骺端和股骨干间的解剖关系，包括正常的力线、长度和旋转对位；2.坚强的内固定；.早期的功能康复；手术禁忌症：无。术前CT重建。术前CT排除髁间骨折及后髁部骨折，如果有B或C型骨折，手术难度系数将提高。术前CT排除髁间骨折及后髁部骨折，如果有B或C型骨折，手术难度系数将提高。

手术体位及麻醉方式：仰卧位，膝关节屈曲45度。持续硬膜外麻醉。

步骤一手法复位篇

初次复位失败，根据下肢轴线和股骨远端肌肉附着情况，明白了骨折移位的力学机制！采取逆行骨折移位的复位方法行闭合手法复位后，前后位显示对位尚可。复位要领:1.屈膝45度牵引，以消除腓肠肌的牵张力。2.膝关节内翻9度牵引。但是牵引没有能有效持续，导致骨折轻度重叠移位，但不影响下一步操作。步骤二：手术显露在髌腱正中做5cm长的纵行手术切口，切开皮肤皮下，纵行劈开髌韧带，打开关节囊，在股骨髁间用长钳钝性分离脂肪垫和滑膜，显露髁间窝软骨面。步骤三：精确定位进针点（是手术成功的基础）具体要领：方法一：1.C臂前后位透视需向头侧倾斜20度。2.前后位透视显示导针位于髁间窝中心。.侧位透视下显示插入点位于Blumensaat线和股骨袖形成的倒V形前方。方法二：4.直视下看见后叉韧带止点，向上5mm进针即可，任然需要透视确认，但准确率高。严格按照上述操作标准插入导针，术中在直视下看见后叉韧带髁间止点，并于止点上5mm处进针，前后位透视位置良好，继续下一步操作。步骤四：完成股骨远端扩髓在套筒保护关节软骨和髌韧带下，扩髓器在股骨远端开槽。继续下一步操作。步骤五：行股骨髓腔扩髓（同时完成髓内钉规格的选择）划重点：怎么样确定髓内钉的长度和直径？1.在维持股骨长度同时用导针获得髓内钉长度（近端超过小转子为宜，远端距关节软骨下—5cm为宜，不能超关节面1mm）。2.关于髓内钉直径的选择标准：髓腔内扩髓，当听到＂咔哒＂声时，继续扩髓1mm。总的来说是＂要够长要够粗＂。步骤六：置入髓内钉透视显示骨折复位良好。你会问术中如何能在置入髓内钉的同时完成骨折复位？答：做到以下几点后你也可以的！1.当你在术中能够通过屈膝40度牵引达到大体的（对位80%）复位的情况下。2.通过精准的定点开槽。.选择够长够粗的髓内钉。4.在插入髓内钉时需要助手持续对抗牵引。5.注意观察肢体的旋转及髌骨垂直指向前方。6.把持器平行地面插入髓内钉，防止髓内钉旋转。1.当然你如果是第一次做，遇见闭合复位困难的病例，可以选择小切口辅助骨折复位。2.如果你是老司机，你可能会运用＂阻挡钉＂技术开解决问题。步骤七：调整髓内钉的深度怎么来通过透视确定软骨下髓内钉尾端的深度？不然对新手来讲很容易将钉尾留长，手术返工，增加手术时间。手术经验：前后位透视：髓内钉尾端连接臂上有4个小格，埋1.5——2格进关节面内，不需透视侧位，节约手术时间减少感染机会。但是有前提条件：1.进针点必须标准。2.术者对厂家的髓内钉工具特性十分了解。.找准相应的器械在透视下的参考点很重要。步骤八：完成锁钉的置入再次确认髓内钉远近端的长度合适后，在体外瞄准器的引导下，依次钻孔测深，于近端1枚、远端拧入枚锁钉。步骤九：完成术中最后的透视术中透视前后位片示骨折复位良好。特别提醒：1.远端2枚斜行螺帽一定要拧至骨皮质，以防止对髌骨和股四头肌腱撞击。2.拧入尾帽后需直视下看或用手指触摸，有无超关节面凸起。术毕侧位透视骨折复位良好，髓内钉位置、长度合适。步骤十：冲洗关闭切口术后处理：术后24～48h开始进行连续的被动活动。2周后扶拐部分负重，4～6周随骨痂的增多，逐渐负重，术后12～16周后完全负重。作者介绍：

邓国钧

主治医师

毕业于成都中医药大学，医院进修学习。现就职于重庆医院，任职下肢创伤科主任，擅长下肢创伤髓内钉固定技术和复杂关节周围骨折的手术治疗。

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