肘关节镜作为微创领域的典型，创伤小、恢复快，病人更容易接受，但是却非常考验医生的操作。今天，就从肘关节镜的优劣势分析、患者体位选择、手术标识和常见手术入路等方面来了解一下肘关节镜的基本原则及应用。

肘关节镜适应证

肘关节疼痛评估。

松解关节囊挛缩和僵硬。

去除游离体。

治疗早期退行性变。（清理鹰嘴窝、冠状窝骨赘：伸肘过度外翻。

桡骨头骨软骨损伤的治疗。

肱骨小头剥脱性软骨炎的治疗。

肱骨外上髁炎的清创与松解或修复。

桡骨头骨折。

部分滑膜切除术。

肘关节镜禁忌证

解剖异常——先天性或是既往手术史。（尺神经移位）

骨性强直或广泛性纤维强直。（关节囊扩张困难导致置镜困难）

局部活动性软组织感染。

肘关节镜优势

微创-减少术后疼痛，更快恢复运动。

更直观地显示关节软骨。

肘关节镜缺点

神经血管损伤，更高的技术要术。

麻醉

全身麻醉：风险最小，肌肉完全放松，可以在术后检查神经功能。

区域麻醉：存在更多风险，加重患者因术中体位原因而出现的不适感；但可减少术后恶心。

患者体位

仰卧位、俯卧位或是侧卧位。

仰卧位

有足够的空间进入前间室与后间室。

更容易进行气道管理，便于术中转为开放手术。

俯卧位

更易进入后间室。

方便肘关节手术操作，前方血管神经处于松弛状态。

侧卧位

便于麻醉师评估患者气道情况。

准备

肩外展，肘部屈曲。

▲患者侧卧位，更易于管理气道。术侧上臂外展，肘关节屈曲，在上臂近端放置托架，用记号笔标记手术标识、尺神经和手术入路。

上臂束气囊止血带，并用垫枕抬高。

可以使肘部前方软组织处于松弛状态。

使肘关节更为屈曲以获得清晰视野。

在皮肤标记出骨性标识

在扩张关节前完成。

对尺神经半脱位进行评估。

使用无菌肢体固定架有助于手术。

▲使用无菌肢体固定架有助于将肘关节固定在多个位置，特别是在无助手时手术也可进行。

关节镜吊臂塔、监视器和水泵通常放置在手术医师操作台的对面。

▲手术室准备（俯卧位）

前内侧（AM)入路

位于肱骨内上髁远端2cm及前端2cm处。

良好地显露肘关节前间室及关节囊。

有损伤前臂内侧皮神经前支(MACN)和正中神经的风险。

MACN位于其表面6mm内.

正中神经位于表面14mm内(平均6.5mm)。在肘关节屈曲时，肱肌可以保护正中神经。

在建立入路前，要检查尺神经半脱位或是移位的情况。

▲近端内侧入路或上内侧入路(关节镜所示)和前内侧入路，重要的神经毗邻

近端内侧(PM)入路或上内侧入路

位于肱骨内上髁近端2cm处。

穿刺锥沿肌间隔前方指向桡骨小头。

紧贴肱骨前皮质。

良好地显露前间室。

有损伤正中神经的风险。

在矢状面上，位于正中神经远端并平行于神经走行建立通道，PM入路要比AM入路更为安全。

远端前外侧入路(DAL)

位于肱骨外上髁远端3cm，前方2cm处。

穿过桡骨头与肱骨桡侧的间隙。

可较好观察冠状突、滑车、冠突窝、内侧关节囊及内侧皱襞。

有损伤前臂后侧皮经(PACN)、间后神经(PIN)和桡神经的风险。

PACN—距鞘管2mm。

PIN—距鞘管1~13mm。前臂处于旋前位将增加此距离。

桡神经位于鞘管3mm的范围内。

▲近、中、远三个前外侧入路，直接侧方入口位于“软点”及相关结构

中间前外侧入路(MAL)

位于肱骨外上髁的前方，近端1cm处。

比DAL入路更安全。

近端前外侧入路(PAL)

位于肱骨外上髁近端2cm,前方1cm处。

是前外侧最安全的入路。

入路位于近端，可以获得更好的视野，特别是在观察肱桡关节时。

后外侧入路(PL)

沿肱三头肌肌腱外侧缘，距鹰嘴近端2~3cm。

直接指向鹰嘴窝。

可以观察滑车后方、鹰嘴尖和鹰嘴窝。

肱骨小头后方难以观察。

有损伤PACN和尺神经的风险。

PACN距入路少于25mm。

尺神经距离该入路25mm左右。如果穿刺锥始终保持在后正中线的外侧，则不会有损伤风险。

与其他外侧入路相比，此入路损伤血管神经的风险最小。

A：直接后侧入路和后外侧入路及周围相关解剖

B：患者侧卧位，手臂置于垫枕上，右肘关节后面观。注意尺神经有无半脱位，标注内外侧标识。直接后侧入路与后外侧入路（圆圈所示），直接外侧入路（标记X为“软点”）

直接后侧方入路(DPP)

距鹰嘴近端2~3cm,经肱三头肌肌腱，穿刺锥指向鹰嘴窝。

是进行鹰嘴骨赘切除和游离体取出的工作通道。

在后正中线内侧操作时有损伤尺神经的风险。

直接外侧(DL)入路或中外侧入路

位于三角形软点的中央，肱骨外髁、桡骨头和鹰嘴。

用于扩张关节囊，并且作为工作通道可以到达肱骨小头的后方、肱桡(RC)关节和尺桡(RU)关节。

PACN距切口7mm。

经直接外侧入路扩张关节

关节内注入15~20ml无菌生理盐水。

这样会增大血管神经与关节之间的距离。

前间室

从近端开始会更加安全(PM入路的风险与AM入路比较)。

在清理前外侧组织时要小心，因为已临近桡神经和PIN。

▲自近端内侧入路在关节镜下评估肱桡关节粘连情况

在肘关节挛缩时，自肱骨近端剥离前关节囊可以增加工作空间。

取出肱骨近端前方和肱桡关节处的游离体。

▲关节镜下显示前间室游离体

后间室

在鹰嘴窝用钝性套管针轻柔钝性剥离可改善视野。

使用2.7mm关节镜进入软点入路，指向鹰嘴窝。

可以很好地探查鹰嘴和肱桡关节后方。

▲应用2.7mm关节镜经直接外侧入路观察评估肱桡关节

在肘关节的后内侧要格外小心临近的尺神经。

▲仔细清理周围软组织后，于肘关节后内侧可见尺神经

取出后外侧沟内的游离体。

在体位和设备放置方面做好周密的准备;确保手臂稳定。

在做好体表标识后开始驱血、扩张关节囊。

只切开皮肤，然后使用钝性穿刺锥分离皮下组织。

选择近端入口可以减少血管神经损伤。

在关节囊和神经附近尽量减少吸引。

缝合切口以避免瘘和术后感染。