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这篇综述主要包括两种类型的研究：肩关节前脱位的系统回顾，以及评估原发性创伤性肩关节前脱位手术或非手术治疗的I、II、III或IV级别的随机对照试验（RCT）或准随机对照试验。这包括研究固定的时间、固定的部位或手术修复的结果。前脱位占肩关节脱位的95%以上，因此我们选择这些进行研究，以便专注于一种更常见的疾病。另外，Bankart病变存在于73-85%的前脱位病例中。为了解决这个问题，我们纳入了修复这些病变的最常见的手术：关节镜下Bankart修复（ABR）。我们还研究了Latarjet手术和切开手术修复原发性肩关节前脱位。最后，侧重于具体康复方案的文献被确定为超出了本文的范围，更适合单独回顾。所有研究都遵循人权和动物权利的伦理准则。

纳入和排除标准

我们的总体纳入标准如下：（1）

证据等级I、II、III或IV；

（2）随机对照试验或准随机研究，或系统回顾；

（3）原发性肩关节前脱位方面的研究；（4）

非手术治疗：研究固定的持续时间或部位；

（5）手术治疗：关节镜手术或切开手术；（6）

不稳定复发（或复发率）记录。

排除标准包括：（1）

专门或积极的康复方案；（2）

肩关节后脱位方面的研究。

结果

诊断

肩关节前脱位多根据其典型的临床表现进行诊断。患者通常表现为患肢内收和内旋，正常的三角肌轮廓消失。可见后方的沟或肱骨空洞，在前方可触及肱骨头。X线片可以用来明确诊断，同时查看骨骼的损伤情况。一般来说，除非满足以下三个条件之一：年龄超过40岁、首次脱位、创伤性损伤机制，否则不需要在肩关节复位前进行X线片检查。假如不存在这三个因素，则相关骨折的阴性预测值为96.6%。协助初步诊断或复位后评估的标准X线片如下：中立位、外旋位和内旋位的正位片、肩胛平面的侧位片或“Y”位片和腋窝片。计算机断层扫描（CT）不是最初常规使用的，除非是为了更好地评估首次脱位中骨丢失的情况（假如需要手术）或进行CT血管造影（可能发生血管损伤）。MRI最适合软组织病变，如盂唇、腋神经或肩关节囊的损伤，但也很少为病史和体检提供大部分基本信息。

相关并发症

骨受累

在复位前评估骨损伤是必要的，因为肱骨骨折可能导致并发症和进一步的损伤。与肩关节前脱位相关的一种相对常见的损伤涉及肱骨后外侧头撞击前下关节盂，导致肱骨后外侧头皮质凹陷，称为Hill-Sachs病变。

在一项关于前脱位的大规模研究中发现Hill-Sachs病变的患病率为54%。以类似的方式，当下关节盂的前缘被肱骨头移位破坏时，就会发生骨性的Bankart病变。在两项研究中，Bankart病变在肩关节前脱位的患病率约为73%。超过20%面积的缺陷被认为是“严重的”，需要手术处理。检查这些病变是有价值的，因为它们与复发性脱位的风险增加相关。

然而，已经证明不稳定严重程度指数评分低于7分对于预测复发风险的增加没有用。血管损伤与肩关节脱位伴有骨折是高度相关的，因为只有1%的血管病变患者没有发现骨损伤。考虑到这些关联，评估肩关节脱位的骨损伤对于明确恰当的治疗策略很重要。

神经损伤也与肩关节脱位相关。前脱位后轴突丢失的发生率为45-48%，显著的危险因素是年龄、挫伤和骨折。腋神经是临床上最容易受累和发现的，伴有三角肌运动功能丧失和肩关节外侧感觉丧失。较少发生的情况是，臂丛神经会因为脱位产生的侧方牵引而受损。损伤模式取决于脱位时肱骨的位置。外展和内旋可导致所有的神经束发生损伤，而肘关节和腕关节的伸展与内侧束损伤有关。肘关节屈曲时脱位会影响后内侧束。

血管损伤是肩关节脱位罕见但紧急的并发症。腋动脉横断是肩关节脱位一种罕见但重大的并发症，假如没有正确地发现，意味着很高的死亡率。据报道，动脉损伤伴脱位的发生率为2%。尽管血管问题在老年患者或动脉粥样硬化患者的脱位中更常见，但它们可以发生在任何年龄的患者中。

在对90例此类病例的回顾中发现，在脱位数周后进行复位时的发病率为50%。脉搏消失和腋下突出的血肿提示血管损伤，尽管发生了动脉损伤，侧支循环可能还能使毛细血管充盈。在脉搏消失或皮肤温度下降的情况下，建议使用血管造影来正确评估血管状态。

盂唇、关节盂或肌腱的软组织畸形通常与肩关节前脱位相关。在脱位期间，肱骨头可能会发生撕裂，并在前关节盂和盂唇中形成一个袋状结构，称为Bankart病变。肩关节前脱位合并Bankart病变的发生率高达83%，在急性脱位中为78.2%，Bankart和/或前盂唇韧带骨膜袖撕裂（ALPSA）病变在慢性不稳定患者中的发生率高达97.11%。

在脱位的同时也可能发生肩袖撕裂，发生率为7%到32%不等，老年人的发生率更高。这些撕裂估计是由于肩关节持续不稳定引起的，需要及时发现，假如体格检查时怀疑，可以用MRI明确。

治疗

复位

及时对肩关节前脱位患者进行复位对患者的结果来说是绝对必要的，因为假如肩关节损伤后超过24小时没有得到治疗，复位后发生不稳定的风险就会增加。早期复位也会降低肌肉痉挛和造成肩关节神经血管结构损伤的风险。尽管对于肩关节前脱位复位的时间线有明确的共识，但最佳的复位方法还没明确。

有超过20种不同的肩关节复位方法，包括牵引、杠杆和肩胛骨手法治疗；然而，还没有确定哪种复位方法最好。临床医生对复位方法的选择主要是取决于个人偏好和患者否能将肩关节保持在位。复位时最常用的镇静方法是麻醉药和苯二氮卓类药物的组合加或不加丙泊酚。

瑞芬太尼最近被证明与异丙酚和芬太尼联合使用相比具有相当的镇痛效果，并且起效更快，但同时呼吸暂停发生率明显更高。对于急诊的肩关节脱位，吸入性甲氧氟醚（inhaledmethoxyflurane）最近被发现具有较短的恢复时间，并且与异丙酚相比有相当的效果。

几项研究调查了治疗肩关节前脱位的最佳固定技术。一项研究表明脱位复发的风险不受所选择的固定方式的影响，并发现与采用标准固定方式的患者相比，佩戴标准吊带的患者表现出相当的长期结果。

一项荟萃分析显示，肩关节前脱位后固定超过1周不会提高复发的风险。同样的研究也表明外旋固定比内旋固定的脱位复发率略低。年一项针对50名复发性脱位患者的研究发现，在20～40岁的亚组中，外旋固定比内旋固定改善得更显著。这可能是由于当脱位的肩关节采用外固定时，撕裂的盂唇较少分离，在Bankart病变中盂唇-关节盂的接触力增加。

尽管这些结果是充满希望的，但外旋固定对患者来说可能是一个更尴尬的体位，给日常活动带来暂时的困难。在为患者选择最佳的固定方式时，应该把这一点考虑在内。

关于外旋固定的研究结果并不一致。最近一项关于首次创伤性肩关节前脱位后固定方式的文献综述发现，外旋固定并不比内旋固定更有优势。尽管外旋固定确实可以使盂唇和关节盂更好地愈合，但在脱位复发发生率和患者生活质量方面没有显著性差异。

据推测，外旋固定可能是伴有特定盂唇韧带损伤的肩关节前脱位患者的治疗方法，但研究支持的结论尚未明确。有人建议外旋固定应该只适合高度积极、顺从的患者，这些患者在使用支具时被告知日常工作中的不适和可能遇到的困难。最后，要求高的患者，包括专业运动员，应在任何潜在的软组织损伤（如肩胛下肌撕裂）固定之前进行MRI评估，这将不适合采用外旋固定。

脱位的治疗策略通常包括手术。对于30岁以下的患者，非手术治疗与除青少年外的患者复发性脱位发生率显著升高相关。一项超过10年的研究发现，保守治疗的患者复发率为62%，而手术修复患者的复发率为9%。

另外，通过关节镜手术稳定肩关节可以提供更好的肩关节活动性、患者满意度和更快的恢复运动时间。手术修复对于经历创伤性肩关节前脱位、年龄在21～30岁之间，并且参加高风险运动的高危患者来说是一个有吸引力的选择。

关于肩关节脱位的手术治疗方案已经发表了很多。一篇回顾了篇关于肩关节不稳定手术的综述发现，31个手术中有10个获得了A级或B级推荐。获得A级支持推荐的包括切开Bankart手术、关节镜Bankart手术和Latarjet手术。对于Bankart病变，手术修复在预防复发性脱位方面成功率很高，手术并发症发生率较低，并被认为优于保守固定治疗。

据报道，关节镜下Bankart修补术后的复发性不稳定低至8.1%，与年轻患者、双侧受累和修复手术前采用了闭合复位相关。从总结12项研究的荟萃分析中得出的Bankart修复手术的总体失败率为13.7%。一项分析这种手术成功情况的研究发现，手术失败通常是由于技术性错误或不正确的患者选择造成的。

考虑到这一点，一些临床医生建议，单向的、创伤后的、前路不稳定以及韧带组织发育良好的患者，考虑手术Bankart修复时应慎重。Latarjet手术涉及将喙突移植到肩胛骨颈部以治疗复发性脱位，并已展现出良好的长期临床效果和恢复运动率。据报道，再次不稳定发生率低至0-5.4%。通过适当的手术技术可以避免大多数手术并发症，但在与不良结果相关的领域，例如移植物部位和骨溶解，还需要进行进一步的研究。

在手术策略方面，切开修复还是关节镜修复哪个更好目前仍有争议。长期的研究发现，与切开技术相比，关节镜下修复的不稳定复发率更高。然而，随机临床试验、对青少年的调查研究以及长期随访研究都证明了，这两种手术方法之间的临床结果没有显著性差异。在并发症方面，一篇对56项研究、项手术进行了回顾的综述发现，关节镜和切开技术的并发症发生率分别为1.6%和6.2%。最常见的并发症包括未指明的硬件问题、术后僵硬、神经损伤、骨不连和感染。在切开或关节镜手术方法被证明更有利之前，还需要后续的评估。

预后

肩关节再脱位

即使采用恰当的治疗，肩关节再脱位也是非常常见的，一些研究报告复发率超过70%。然而，复发率差异很大，患者的年龄似乎在决定复发率方面起重要作用。一项纳入例肩关节前脱位的研究发现，总的复发率为28.7%。

有意思的是，40岁以下的军人脱位复发率更高。另一项纳入例肩关节前脱位的研究发现了类似的趋势，20岁以下患者的复发率为68%，30岁以下患者的复发率为54%，30岁以上患者的复发率仅为12%。最近一项研究只

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