来源：第二军医医院周琦

踝关节扭伤至韧带损伤是临场常见的运动损伤，其中外侧副韧带损伤占90%，且急性损伤的患者中10%~30%发展成慢性踝关节不稳定。当慢性踝关节外侧不稳的诊断确立后，应积极进行早期治疗。长期的踝关节不稳定可导致关节软骨变性，最终导致骨关节病的发生。因此近年来慢性踝关节外侧不稳的治疗越来越得到重视。

医院关节镜论坛上，第二军医医院关节外科及运动医学中心周琦主治医师就外踝不稳的诊断、关节镜下治疗技术手段，以及在诊治过程中的要点进行了详细讲解。本期我们将对讲座内容中关于慢性外踝不稳的内容进行整理分享，以期对广大医生同道有所帮助。

慢性外踝不稳的诊断

慢性外踝不稳患者症状一般表现为：经常扭脚、踝关节疼痛、踝关节肿胀、不能参加运动等。查体时，患者体征表现为前抽屉试验阳性、压痛点主要外踝部位、部分距骨倾斜试验呈阳性。应力位X线片可发现距骨前移＞10mm、距骨倾斜＞9°，同时相对于健侧距骨前移＞3mm、距骨倾斜＞3°。

术前MRI对断裂程度有重要的诊断意义。近期文献报道显示，慢性外踝不稳MRI往往表现为韧带增粗、变细或撕脱等表现，部分会出现波浪状。所有病例都行关节镜治疗。随访患者中，58%患者MRI表现为变薄，27%患者MRI表现为增粗，12%表现为韧带缺失。术前MRI能为慢性外踝不稳诊治提供可靠依据。

超声在韧带损伤的诊断应用越来越多。陈世益教授团队年总结发表距腓前韧带损伤的超声分型。在总结例距腓前韧带损伤的基础上，将韧带损伤分为六型：I型为韧带损伤，II型为腓骨侧损伤，III型为距骨侧损伤，IV型为韧带中段损伤，V型为韧带被完全吸收，VI型为联合损伤。

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慢性外踝不稳的相关因素与其他合并病变

慢性外踝不稳通常与既往外踝扭伤史、未经正规治疗的既往踝扭伤和全身关节过度松弛综合症相关，但与先前扭伤的次数和严重程度无关。

未经治疗的慢性外踝不稳，可能会合并以下病变：

①距骨软骨损伤

②其他韧带损伤（下胫腓联合等）

③腓骨肌腱病变（肌腱撕裂/不稳定，腓籽骨综合征）

④跗骨窦综合征

⑤骨折（内外踝、第五跖骨基底部、跟骨前结节、距骨突）

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外踝不稳的手术治疗

面对伴有持续性肿痛或机械性不稳的慢性外踝不稳，保守治疗无效，需手术治疗。

1.金标准——开放Brostrom-Gould修复术

图1开放Brostrom-Gould修复术示意图

图2经典的开放Brostrom-Gould修复术流程图

该手术为修复慢性外踝不稳的经典手术，临床效果良好。在术中应注意关节囊紧缩多次缝合和下伸肌支持带紧缩并覆盖线结。对于合并撕脱性骨块较大，相对松弛度高的病例可以优先选用切开修复。

图3切开修复术中

2.镜下Brostrom-Gould修复术

随着关节镜技术的发展，越来越多医师选择使用微创技术修复慢性外踝损伤。有既往研究报道，镜下修复和开放修复术后一年随访结果没有显著差异，镜下修复术后恢复更快；还有报道称镜下修复和开放修复相比，在临床和影像学结果没有显著差异，但应合理选择患者。生物力学测试结果也显示镜下修复和开放修复没有显著差异。

镜下距腓前韧带修复包括多种技术，每种方法均有各自特点。大部分采用带线铆钉技术，经前外侧辅助入路置钉和缝合韧带残端为多。但大部分循证医学文献证据等级不高，大多数镜下修复的文献中报道仅修复ATFL，部分采用IER加强（Gould-Brostr?m）。大多数研究中每种微创手术方式的适应症并不清楚。

根据周琦医师的临床经验，推荐使用Takao套结修复术和VegaJ修复术的方法。

图4Takao的套线打结（自锁滑结）修复术—

图5周琦医师推荐入路

图6Takao套结修复术中自锁滑结固定

图7VegaJ（无结锚钉）修复法—

除上述2种推荐方法外，还有其他多种镜下距腓前韧带修复技术。

图8Corte-Real（经皮缝合）修复术—年

图9Maffulli（小切口缝合）修复术—年

图10Cottom（双锚钉修复）修复术—

图11Takao（改良内侧入路）修复术—

图12Acevedo（安全区概念）修复术—年

图13LuiTH（骨隧道法）修复术—年

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小结

①在处理慢性外踝不稳时，应同时处理关节内的其他合并病变（如骨性或软组织撞击、软骨损伤）；

②镜下修复可以获得与开放修复类似的效果，术后恢复更快，但选择镜下修复需要考虑韧带残端质量；

③生物力学实验已经证实镜下修复可以获得与开放修复类似的生物力学强度；

④因为ATFL与CFL之间有筋膜相连，因此只需要缝合ATFL残端即可，对残端缝合强度有疑虑时，可以采用经皮缝合IER加强。

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讲师简介

周琦，第二军医医院，关节外科及运动医学中心，主治医师，讲师。

主要从事运动医学与肩、膝、踝、肘、髋关节损伤微创治疗的临床与基础研究。擅长：1、肩袖损伤、肩周炎（肩粘连性关节囊炎）、肩峰撞击症、肩脱位和不稳、上盂唇损伤、肩复杂疼痛的诊断和关节镜治疗；2、膝半月板损伤、交叉韧带损伤、髌骨脱位、软骨损伤的诊断和关节镜治疗；3、踝关节痛、踝关节撞击症、踝关节扭伤及韧带损伤、足踝周围损伤的诊断和关节镜治疗；4、顽固网球肘、肘关节僵硬、肘关节复杂疼痛的诊断和关节镜治疗；5、髋关节撞击症、早期股骨头坏死、盂唇损伤、臀肌挛缩的诊断和关节镜治疗；6、膝髋骨关节炎的诊断和部分及全关节置换治疗。

中国医药教育协会肩肘运动医学委员会委员。现第一负责人主持上海市卫计委自然科学青年基金1项。已在国际SCI系列杂志发表论文3篇及国内权威核心期刊发表论著10余篇。获全军运动医学青年论坛一等奖，多次在COA、SICOT等国内外骨科权威会议上作发言报告。获国家发明和实用新型专利各1项。参编专著2部。参与国家自然科学基金和卫生部基金研究。中华医学会骨科上海分会会员。国际关节镜膝关节运动医学协会（ISAKOS）会员，亚太膝关节镜与运动医学协会（AKPASS）会员。

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