时间：年1月26日16点30分

地点：康复医学科运动治疗室

参加人员：

主持人：薛凯玲

科主任：侯淳

医师：郭进海王静泉屈占兵王越黄旭启

治疗师：吕俊丽李丽何燕藏辛未马强刘斌王宏王倩

护士：丁红霞张冬霞李晓娜李燕玲苑伞伞樊娜

患者：张喜中（化名）及家属

技术顾问：陈尚康孙培敏

以上均为化名，如有雷同，纯属巧合

一、病情摘要

张喜中，男，43岁，于年11月15日无明显诱因出现头痛、左侧肢体无力，摔倒在地，随之出现意识障碍。做头颅CT检查示“右侧脑出血并破入脑室”。年11月15医院行“开颅血肿清除术”。术后1个月出院回家。为进一步恢复功能，年1月16日来我科行康复治疗。查体：左侧肩关节半脱位，肩部下沉，伴有疼痛，站位平衡3级，现患者能够辅助下行走，偏瘫步态，左侧膝关节过伸，踝关节下垂内翻，左侧肢体改良Ashworth痉挛评定：上肢2级，下肢2级；左侧Brunnstrom偏瘫功能评定：上肢III级，手Ⅱ级，下肢III级；左侧Hoffmann征（+），Babinski征（+），肱二头肌腱反射活跃，膝腱反射活跃，踝阵挛（+）。既往高血压病史5年。

二、诊断：

1、脑出血术后

2、高血压病3期

3、左侧肢体功能障碍

4、ADL部分依赖

5、社会参与能力丧失

三、存在的问题

1、上肢存在的问题：肩关节半脱位，肩部下沉，伴有疼痛，肩胛骨运动减弱，肩肘关节控制能力下降，出现部分的共同运动模式，无肩关节和肘关节的分离运动，腕关节无主动屈伸运动，各手指关节呈屈曲痉挛状态，无主动手指屈伸运动，处于联合反应阶段。Brunnstrom偏瘫功能评定：上肢III级，手Ⅱ级；肌张力增高，改良Ashworth痉挛评定：肘关节伸展1+级，屈肘2级，腕关节掌屈0级，背屈2级，各手指关节屈曲0级，伸指3级。

2、下肢存在的问题：髋关节有主动前屈后伸及内收外展，但运动不充分，尤其是髋的后伸和外展更薄弱，处于外旋位，内旋不能；膝关节可以主动伸展，但屈曲不能；踝关节下垂内翻，无主动背屈和跖屈功能，出现部分的共同运动模式，无髋膝踝关节的分离运动，处于共同运动阶段。Brunnstrom偏瘫功能评定：下肢III级；肌张力增高，改良Ashworth痉挛评定：膝关节伸展1+级，屈膝1级，踝关节跖屈0级，背屈2级。

3、步态和步行能力方面存在的问题：患者在坐位平衡、站位平衡、站起与坐下等动作时重心向患侧转移差，患侧负重不足，双侧负重不平衡。步行时患侧支撑相时间延长，骨盆左侧下沉伴前倾，重心向患侧转移差，髋关节伸展不足，膝关节在0-15°控制不稳定伴有膝关节过伸，在支撑相末期踝关节被动背屈不足，主动跖屈无力，导致不能用前脚掌用力蹬地使身体向前推进。患侧摆动相时间延长，左侧骨盆上提过度并向前旋转，髋关节屈曲不足伴有外旋及过度外展，在摆动相早期及中期膝关节不能选择性屈曲，在摆动相中期及末期踝关节不能很好的背屈，处于下垂内翻状态，导致不能使足趾轻松的离开地面向前推进，出现廓清障碍，也不能使足跟着地，而是整个足底或者前脚掌着地，由于以上问题的存在，所以患者出现了典型的偏瘫步态。

4、ADL方面存在的问题：ADL（日常生活活动能力）部分依赖，患者在进食、转移、活动、上下楼梯等方面均需要帮助，在个人修饰（如洗脸、刷牙、剃须）、穿脱衣服、穿脱鞋子、上厕所和洗澡等方面的依赖性较强。ADL评定：Barthel指数50分。

四、康复目标

1、近期目标：增强上肢及手的控制能力，改善步态、提高步行能力。

2、远期目标：生活自理，回归社会。

五、康复治疗方案

1、肩关节半脱位：肩关节半脱位是由于中枢性瘫痪后，组成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌瘫痪，肌力减弱，使得肩关节的稳定结构受到破坏，从而导致肩关节半脱位，同时肩胛骨周围肌群也会出现相应的瘫痪和肌肉痉挛，使得肩胛骨后缩、下沉、内旋，下角靠近脊柱而使肩胛骨不能外旋及肩部下沉，运动出现异常，不正确的活动可能会导致肩痛的发生，所以肩关节运动时要注意肩胛骨的位置和肩关节保持外旋位。随着上肢运动功能的恢复，肩关节半脱位和肩痛也会逐渐恢复和缓解。

2、Bobath握手：教会患者Bobath握手，用健侧手指端从患侧指根部插入，患侧拇指在上，十指交叉握紧，在仰卧位时双手Bobath握手放在胸腹部，用健侧手带动患侧手上举，注意肘关节伸直，举起来停顿2秒，再放置胸腹部，注意双手下落时肘关节的屈曲。在患者做翻身、起坐、站起与坐下、滚筒训练等治疗和活动时均应注意用Bobath握手，可以抑制手指的屈肌痉挛，降低肌张力，同时可以防止在体位改变时患手被挤压和损伤，尤其在患者坐位时，极易使患侧手在体侧时呈过度掌屈位受压而导致损伤和手的肿胀。用Bobath握手能起到对患手的保护作用，而避免这些情况的发生。

3、肩关节控制训练：在仰卧位时，做肘关节伸展状态下的肩关节前屈，达到90°即可，诱发和加强肩关节的分离运动，并能增强肘关节伸展的控制能力，抑制肩肘关节的共同运动模式，在患者做这个运动的时候给予适当的帮助，以使动作流畅的完成和避免代偿动作的出现。

4、肘关节控制训练：在仰卧位时，肩关节前屈90°时做肘关节的屈伸控制训练，可以给患者一个用手触碰的目标，如让患者用手指去触碰对侧的耳朵或肩部，然后伸展肘关节用手指向天花板，这个动作也是需要帮助的，注意帮助力度的控制，以使动作能流畅的完成。

5、关节活动度训练：仰卧位时，做肘、腕及手指关节的关节活动度训练及肌肉牵伸训练，以保持关节活动度，抑制痉挛，降低肌张力。

6、对指训练：在坐位时，做对指训练，在适当力度的帮助下用拇指指腹依次和其余四指的指腹对捏，注意拇指的最大对掌位和其余四指的掌指关节屈伸，指间关节始终处于伸展状态，以诱发手指运动功能的出现，注意让患者用眼睛看着并用意识来控制适当的力度做这个动作，以增加视觉反馈的作用，用力的大小以不出现手指的屈肌痉挛为标准。

7、桥式运动：在仰卧位时，可以做桥式运动，患者Bobath握手，放于胸腹部，屈膝屈髋，双足平放于床上，用力使臀部抬高离开床面，停顿2秒，然后缓慢落下放松2秒，重复这个动作，训练躯干腰背肌、髋关节伸展、增强骨盆控制能力、抑制下肢伸肌痉挛，注意动作完成要充分，要有停顿和放松的时间，并注意在用力的时候大声数数，防止用力屏气引起血压升高，并有集中注意力和量化运动的作用。

8、屈髋屈膝训练：在仰卧位时，做髋膝踝关节的分离运动和关节的运动控制能力训练，帮助下髋膝关节的屈曲及伸展训练，在屈髋屈膝时注意足跟不要离开床面，用手保持踝关节处于背屈外翻位，防止在伸髋伸膝时出现踝关节的下垂和内翻，帮助的力度和患者自己用力的力度，以不产生痉挛和代偿动作为标准。

9、屈髋训练：仰卧位躺在床边，使患侧下肢悬空放在床边，使髋关节充分伸展，用手保持踝关节处于背屈外翻位，膝关节保持屈曲位，让患者用力屈髋向上抬腿，把脚放在床面上，停顿2秒，然后把脚抬起再放于床边，重复做这个动作。还可以在这个体位下，做膝关节的屈伸控制训练。

10、伸膝训练：加强股四头肌的肌力训练，在坐位下，小腿绑上适当重量的沙袋增加阻力，在髋关节屈曲状态下，用力向上抬腿使膝关节伸直，保持2秒再缓慢落下，使股四头肌产生向心性收缩和离心性收缩，以增加股四头肌的肌力，提高下肢的负重能力，改善膝关节的稳定性。因股四头肌肌力的训练可以加重下肢伸肌痉挛和肌张力的增高，也可以导致踝关节下垂内翻的加重，所以在加强股四头肌肌力训练的同时，要注意用神经促进技术抑制下肢伸肌痉挛，降低肌张力，抑制小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）痉挛。

11、踝背屈训练：增加踝关节背屈功能，纠正踝关节下垂内翻的训练，在仰卧位时，屈髋屈膝，双足平放于床面，用手握住患侧足掌前部，帮助下让患者做踝关节背屈的动作，以诱发和加强踝关节的背屈功能。注意患者用力的程度和帮助的力度，以不产生痉挛和代偿动作为标准。

12、牵拉跟腱：在仰卧位时，用手握住患侧足跟部，前臂顶着足掌前部外侧，用力使踝关节保持背屈外翻位30秒，放松30秒再牵拉一次，总时间5-10分钟。注意用力的作用点在足跟而不是足掌前部。

13、步态和步行能力：患者步态的改善和步行能力的提高，以躯干和下肢功能为基础，和患者的平衡能力、重心转移能力、患侧负重能力、关节的分离运动等等功能是紧密相关的，除了下肢的功能训练之外，还应加强改善步态和提高步行能力的训练。

14、站位平衡、坐-站训练：平行步与前后步站立平衡，站起与坐下的训练，可以改善和增加平衡能力、重心转移能力和患侧负重能力。做这些动作的时候，要注意动作的标准和规范，避免代偿动作的出现。在重心前后转移和左右转移的时候，强调重心向患侧转移使患侧负重的感觉。

15、阶梯训练A：患侧下肢站在台阶上固定不动，健侧下肢从下一个台阶迈到上一个台阶，停顿2秒，再退到下一个台阶，重复这个动作，训练患侧髋关节的稳定性，膝关节0-15°范围内的控制能力，改善膝关节过伸，增加负重能力，注意做这个动作的时候，尽量控制膝关节的稳定，防止过屈和过伸，必要时可以帮助膝关节在负重屈伸时的稳定。

16、阶梯训练B：健侧下肢站在台阶上固定不动，患侧下肢在髋关节伸展时使膝关节屈曲，随后髋关节向前屈曲，使患侧足部从下一个台阶迈到上一个台阶，停顿2秒后，先屈髋屈膝使足部抬高离开台阶，再伸髋伸膝向后退到下一个台阶，重复这个动作，训练患侧的分离运动及正常运动的感觉，注意患者目前还不能很好的完成这个动作，可以用手扶着患者的膝关节和足踝部，在帮助下完成这个动作，并注意避免出现代偿的动作，如患者会用骨盆上提，旋转，髋关节外展等动作迈上台阶，用骨盆前倾、臀部向后、身体后撤的动作来退下台阶。

17、迈步训练：患侧站立固定不动，健侧前后迈步的训练，体会患侧负重的感觉，增加髋关节和膝关节的稳定性和控制能力。健侧站立固定不动，患侧前后迈步的训练，体会在下肢摆动相时各关节的分离及协调运动，尤其是在摆动相早期膝关节屈曲的感觉。在做这些动作时要注意重心向患侧的充分转移，分离运动的动作规范和标准，避免出现代偿动作。

18、ADL训练：首先要鼓励患者加强独立意识，自己能做到的事情尽量自己去做，不能做到的要学着去做，让患者逐渐学会穿脱衣服、袜子、鞋的方法，修饰及个人卫生的处理，同时加强转移及上下楼梯的能力训练，多做一些自己力所能及的事情，希望患者和家属要理解与配合，逐渐达到ADL完全自理。

19、辅助治疗：空气波压力治疗仪、功能性电刺激、针灸、推拿、功率车等治疗。

六、影响因素：

1、有利因素：性格温和，功能恢复的欲望比较强烈，病程短，正是康复的最佳时机，家属对患者的康复比较支持和配合。康复科有正确的康复理念、成熟的康复治疗技术和先进的康复设备。

2、不利因素：损伤比较重，患者心情有些低落，对中枢神经系统损伤的本质和康复治疗及预后没有明确清晰的认识，存在很多误区。比如对脑的功能重组的认识，对疾病的恢复过程、恢复顺序、恢复程度、痉挛模式、肌张力增高的认识不是很清晰，要加强与患者的沟通，逐渐理解并积极的配合治疗。

七、康复护理：

1、饮食护理：饮食上要以富含蛋白质、维生素的食物为主，如瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆制品、蔬菜、水果等。增加纤维素性的食物和多饮水，保持大便通畅。

2、安全护理：由于患者左侧肢体活动受限，特别是在上下床时要注意患侧肢体，做这些活动时要注意Bobath握手。防止坠床，患者跌倒的危险性较高，去卫生间或地面湿滑的地方一定要有人陪同。

3、心理护理：让患者保持乐观的心情和充足的睡眠，，相信自己一定能够战胜疾病，相信康复是治疗这个疾病唯一有效的方法，相信我们康复科会尽最大努力的去帮助功能恢复。只有调整好心态，树立信心，积极配合治疗，才能尽快康复。

4、康复教育：要让患者树立康复信心，重视肢体功能训练和日常生活能力的训练。康复治疗是一个长期的过程，要坚持治疗。

5、健康指导：树立24小时康复理念，取得患者和家属的积极配合，我们会提高护理措施，为患者的康复尽最大努力。

八、注意事项

1、康复教育，加强沟通，树立患者战胜疾病的信心，使患者及家属逐渐理解中枢神经系统损伤的本质、恢复过程和预后，康复治疗的价值和意义，并认识到本病的康复是一个长期的过程，对于患者能达到的目标及治疗方案要充分沟通，达成一致意见。我们将积极解决患者存在的问题，尽最大努力去帮助病人的功能恢复。

2、向患者解释每一个治疗动作的标准、规范和动作要领，使患者很好的理解每个治疗动作的作用和意义，从而能更好的配合治疗。

3、增强安全意识，防止跌倒损伤。治疗中注意手法轻柔，切忌动作粗暴，避免肌肉韧带拉伤。

4、树立24小时康复理念，训练转移到日常生活中。

5、肯定家属在患者康复过程中的作用。

备注：以上仅为个人总结，不具有权威性，不代表所有偏瘫的患者均适用此方案，如有此类患者，建议根据患者具体情况制定康复治疗方案。