本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期

肱骨远端冠状而剪切骨折较少见，骨折通常发生于冠状面，累及肱骨小头和滑车，近年来随着对该型骨折的认识不断深入，多数学者认为肱骨远端冠状面剪切骨折包括孤立的肱骨小头骨折和肱骨小头一滑车骨折，也可以作为肘部周围复杂创伤的一部分。本研究回顾性分析我院自年9月至年3月采用手术治疗并完整随访的14例肱骨远端冠状面骨折患者资料，疗效满意，报告如下。

一、一般资料

本组14例，男6例，女8例；年龄16~76岁，平均51.5岁；左侧8例，右侧6例。致伤原因：骑自行车摔伤6例，跌倒摔伤8例。所有患者均为闭合性骨折，无血管、神经损伤。所有患者均为首次手术，受伤至手术时间为2—14d，平均7.7d。

2例肱骨小头冠状面骨折；7例肱骨小头骨折延伸至部分滑车，骨块为一整体；5例肱骨小头和滑车问骨块粉碎。合并伤：同侧尺骨鹰嘴骨折6例，尺骨鹰嘴撕脱骨折2例，外侧副韧带损伤或外上髁骨折10例，内侧副韧带损伤4例。按Bryan-Morrey分型联合Mckee分型I型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型10例。按Dubberley分型Ia型2例，Ⅱa型5例，Ilb型2例，Ⅲa型4例，Ⅲb型1例。

二、治疗方法

患者取侧卧位，仝身静脉复合麻醉，驱血后上臂止血带加压至mmHg(1mmHg=0.kPa)。根据术前X线片及cT检查选择手术入路，8例患者切n起白上臂后外侧，直至鹰嘴尖下4—6cm。部分剥离外上髁起点处的桡侧腕伸肌和前臂伸肌起点，并将其牵开，于桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌腱间进入，合并外侧副韧带或外上髁撕脱骨折，可将其向远端牵丌以进一步增加显露范围；若暴露不够充分，沿肱骨远端和尺骨近端肱三头肌外侧缘剥离，可充分显露肱骨远端前方及后方的关节面，打开关节囊，去除淤血，暴露骨折端。6例患者切口自上臂后正中，自鹰嘴下约5cm做弧形切口，原位松解尺神经，沿肱三头肌肌腱至尺骨止点，暴露并分离尺骨鹰嘴骨折，远端骨折翻起，暴露肱骨小头及滑车骨折端；直视下骨折块以点状复位钳轻轻夹持使骨折块解剖复位，根据骨折类型、骨块大小、复位后的稳定性及伴随损伤选择固定方式，4例患者使用可吸收棒固定；6例患者使用克氏针、可吸收棒结合缝线固定，4例患者使用克氏针结合缝线同定。合并的尺骨鹰嘴骨折采用钢丝张力带固定；外侧副韧带损伤于术中修补，内侧副韧带不全损伤术巾未予处理；合并的外上髁骨折，使用克氏针及缝线固定。尺骨鹰嘴撕脱骨折采用缝合崮定。骨软骨块细小粉碎而无法有效固定时行骨折块切除。C型臂X线机透视证实骨折复位良好，反复冲洗伤口后根据情况决定放置引流与否，缝合关节囊，逐层关闭切口。4例患者内同定术后骨折块及肘关节稳定，石膏固定于屈肘90。。10例患者于内固定术后联合肘关节铰链式外固定支架固定。

三、术后处理及评价标准

术后常规留置切口引流管，抗生素预防感染，术后24~48h拔出引流管，口服吲哚美辛4周，mg/d，预防异位骨化，联合外固定支架固定患者每日加强钉道护理。内固定联合外固定支架术后第2天松开外固定支架开始肘关节主被动功能锻炼，6~8周拆除外固定支架。4例内固定术后屈肘90。肘后石膏固定3～10d（平均7d），每天白天取下石膏主、被动功能锻炼。术后3周内每日上午及下午各做10次主、被动相结合肘关节功能锻炼，3~6周加强肘关节被动活动并增加活动次数至30次，6周以后不限制活动次数并加强主动活动。末次随访时记录患侧肘关节屈曲、伸直活动度及前臂旋前、旋后活动度，并按Broberg和Morrey肘关节功能评分评定肘关节功能。

本组14例患者切口均一期愈合，所有患者术后获22~49个月（平均36个月）随访，骨折全部获愈合，平均愈合时间13.6周（8—17周）。末次随访时，所有患者患肘均无不稳定，无缺血坏死、迟发性尺神经炎、内固定物松动、断裂发生。末次随}方时患侧肘关节平均屈曲.6。(90。—。)，伸直-19.3。(-45。~o)。前臂旋前72.3。(45。~85。)，旋后82.1。(60。~90。)。末次随访时Broberg和Morrey肘关节功能评分为68～98分，平均84.7分；优8例，良4例，可2例。术后1个月1例患者出现内侧副韧带钙化，于肱骨前、后方软组织中出现异位骨化，术后2个月出现肘关节退行性变，术后34个月放射学表现符合Broberg和MorreyⅡ度肘关节退行性变，肱骨小头有少量的骨吸收，患肘屈曲。、伸直-55。、旋前80。、旋后50。，较健侧有75。屈伸功能丧失，50。旋转功能丧失。l例患者术后1个月于肱骨周围出现异位骨化，术后32个月忠肘屈曲90。、伸直-20。、旋前45。、旋后80。，较对侧有60。屈伸功能丧失。

一、发病机制及诊断

肱骨远端冠状面剪切骨折常由低能量损伤引起，且由桡骨头传导的剪切应力所致，当肘关节伸展或部分屈曲、前臂旋前、手掌着地跌倒时，沿桡骨头向上传递的剪切暴力作用于肱骨小头，或足摔伤致肘关节向后外侧半脱位，脱位的桡骨头白行复位时提供的剪切力作用于肱骨小头和滑车。骨折常发生于冠状面，累及肱骨小头大部或全部，通常累及滑车。骨折常发牛于女性患者非优势侧，可能与女性患者提携角偏大、绝经后骨质疏松以及非优势侧骨密度低于优势侧骨密度有关。

肱骨远端冠状面剪切骨折在查体上无特异性，主要依靠影像学检查明确诊断，凭借X线有一定的局限性，在正位X线片上可能仅表现为肱骨小头和滑车区骨密度降低，但骨块常常与肱骨远端重叠，难以发现。在标准侧位X线片上典型的单纯肱骨小头冠状面骨折常呈半月形，累及部分滑车的Ⅳ型骨折呈双弧征（其双弧分别为骨折的肱骨小头软骨下骨和肱骨滑车外侧缘的投影），并以此区分单纯的肱骨小头骨折。但若摄肘关节侧位X线片时稍有倾斜，或骨块有旋转移位可能导致双弧征显示不清。同时骨折块有较多关节软骨，X线片不能准确反映其大小。CT三维重建可以明确累及滑车的范围、后髁损伤的情况和发现嵌插的小骨块，对治疗方案的制定、手术入路的选择、复位及固定方式的选择有非常苇要的意义。诊断肱骨远端冠状而剪切骨折时应明确骨折累及滑车的范罔，因为滑车对于肘关节的稳定性及肘关节的功能有非常苇要的意义，滑车骨折常常提示合并肘关节其他骨与软组织的损伤，不恰当的治疗方式可导致肘关节功能的大量丧失。

二、手术方式及入路

肱骨远端冠状面骨折属关节内骨折，骨折块移位并且常带有旋转，手法复位很难成功，复位后不恰当的固定常导致肘关节功能的丧失。虽然骨折块切除术可以避免缺血坏死及骨折不愈合的发牛，但累及部分滑车的Ⅳ型骨折，骨折块的切除会导致肘关节功能的丧失和肘关节不稳的发牛。对于合并内侧副韧带损伤的患者，骨折块的切除可能会导致肘关节不稳及肘外翻畸形。同时该类损伤常合并桡骨头骨折、尺骨鹰嘴骨折、外上髁骨折、内侧副韧带损伤和外侧副韧带损伤等在内的肘部骨与软组织韧带的复杂损伤，因此解剖复位，恢复平滑的关节面，重建关节的一致性，修复受损的软组织韧带，恢复肘关节的稳定性是非常必要的。

大部分肱骨远端冠状面骨折采用肘关节外侧入路暴露、复位及固定骨折端已足够。部分累及滑车大部分的Ⅳ型骨折，采用肘关节外侧入路，常看不到滑车内侧缘，失去复位的解剖学参考标志，暴露时可通过剥离外上髁伸肌起点和外侧副韧带起点，以充分暴露前方的关节而；向远端牵开外上髁边缘桡侧腕伸肌的起点，以进一步增加暴露范围；沿肱骨远端和尺骨近端肱二头肌外侧缘掀开，肘关节半脱位增加显露范围，尤其是合并肱骨外侧髁后方骨质粉碎时，能够充分暴露肱骨远端前方及后方的关节面。当骨折累及滑车内侧缘或内侧副韧带断裂时，可联合肘关节内侧入路于前臂屈肌和旋前圆肌问隙进入，复位和固定滑车内侧的骨块及修复损伤的内侧副韧带。术中暴露时应注意保护外侧尺副韧带，尽量减少肱骨小头和滑车后方软组织的剥离，尽可能保护肱骨小头及滑车的血供。

有学者采用肘关节前侧入路，在肱二头肌、肱桡肌间隙入路，直视下显露及复位肱骨小头和滑车后经关节面由前向后置入螺钉，对关节软骨及软骨下骨破坏较大，合并肱骨后髁部骨块嵌插及粉碎时，操作空间有限，并且此入路易损伤桡神经和桡神经深支。当冠状面骨折累及内上髁及滑车后方骨质粉碎严重时，采用经鹰嘴截骨的后侧入路，对肱骨小头及滑车的暴露充分，并且方便撬复嵌插的碎骨块、同定严重粉碎的碎骨块、植骨等一系列复杂的操作，但其缺点在于延长了手术时间，鹰嘴截骨后需崮定，且易引起鹰嘴疼痛、骨不连、骨折延迟愈合、畸形愈合、内固定物脱出等截骨并发症，影响患者的功能锻炼，合并尺骨鹰嘴骨折时可考虑采用此入路。经三头肌旁内、外侧入路保留了伸肘装置的完整性，减少了术后并发症的发生，能够暴露滑车及肱骨小头背侧的1/2及1/3，向外侧松解肱桡肌及桡侧伸腕肌的起点，向内侧松解旋前圆肌的起点以显露肱骨远端前方的关节面，但采用此入路主要治疗发生于肱骨远端关节内的冠状而骨折，但并非为其绝对适应证。

三、内固定方式

对于此类骨折，理想的内固定方式应是：①能够提供骨折块问的加压；②为早期功能锻炼提供足够的稳定性；③内固定物不需要取出；④最小限度破坏关节软骨。国际上多采用A0松质骨螺钉、Acutrac无头螺钉、Herbert螺钉固定骨折，以获得坚强固定。但机械螺钉难以固定5mmf向骨软骨块，由关节面向后置钉对关节软骨的破坏大，造成关节面的骨质大量丢失，并日．常难以达到有效的固定效果。由后向前置钉常又由于软组织的广泛剥离影响肱骨小头和滑车的血供。可吸收棒能够提供相对的稳定性，可经关节软骨拧入钉尾埋入关节软骨内，对关节软骨的破坏小，具有良好的生物相容性，避免二次手术的取出，但骨折块间小能加压，同定强度不及机械螺钉。克氏针操作容易，有多种规格可供选择，能够固定较小的骨软骨块，对关节软骨的破坏小，但有固定小够确切、松动、退针、针尾影响患者功能锻炼的缺点。

本组患者选用克氏针、可吸收棒和缝线固定骨折块，克氏针或可吸收棒可经肱骨外髁、内髁或肱骨小头及滑车非主要关节面穿入，由肱骨侧向骨块穿人时针尖需穿至软骨下骨，克氏针固定骨折块后将针尾折弯，2.0mm克氏针于肱骨远端非关节面部分打孔，2号胸骨圆体角针线穿过骨隧道绕过克氏针尾打结，将骨块捆绑，同时可修复损伤的外侧副韧带及外上髁骨折，崮定牢靠，解决了克氏针易松动、移位、退针的问题。术中崮定骨折块时可选择1.0、1.2，1.5、2.0mm不同规格的克氏针，2.0~3.5mm可吸收棒重建肱骨小头及滑车，最大限度重建关节面的一致性。利用克氏针及可吸收钉棒操作相对容易的优点，从后方固定骨折块时，可尽可能减少软组织的剥离，保护肱骨小头和滑车的血供，减少缺血坏死及骨折不愈合的发生。当肱骨小头及滑车后方骨质粉碎时，有学者提出需植骨、安置钢板以对肱骨远端的后外侧柱提供足够的支撑，本组1例DubberleyⅢB型骨折合并肱骨后髁部骨块嵌插，但骨折线未及鹰嘴窝的外侧基线，关节而骨块复位后稳定，使用克氏针、可吸收棒固定后髁部骨块后联合铰链式外固定支架固定，无明显骨缺损，未予植骨、安置钢板等处理，随访结果满意。

四、肘关节铰链式外固定支架的运用

对于伴有肘关节小稳和内固定术后小能提供足够稳定性的肱骨远端冠状面骨折患者，在复位同定骨折块及修复损伤的韧带软组织后，可联合肘关节铰链式外固定支架治疗。外固定支架的牵开作用可减轻关节压力和剪切力，有效保护内固定，允许患者早期进行功能锻炼，并且有利于受损韧带的修复。肘关节铰链式外固定支架对骨折而言，可防止旋转作用，而允许肘关节屈一伸单一平面活动，同时可减少骨折端侧向成角移位，另外肘关节铰链式外固定支架可使肘关节康复早期丌始。即使肘关节韧带损伤后，肘关节铰链式外固定支架的使用可使稳定肘关节韧带损伤后的瘢痕顺屈伸活动形成，从而既叮不影响肘关节活动，又可稳定肘关节的内外活动。本组10例患者术后联合肘关节铰链式外崮定支架治疗，6例患者合并肘关节侧副韧带损伤，4例患者存在外侧副韧带体部断裂和内侧副韧带不全损伤，2例存在外侧副韧带体部断裂，损伤的外侧副韧带于术中修补，内侧副韧带不伞损伤术中未予处理；4例患者骨软骨块粉碎严重，无法达到有效固定，于内固定术后联合肘关节铰链式外崮定支架治疗。

五、术后并发症及预后

肱骨远端冠状面骨折术后最常见的并发症为肘关节功能障碍，最主要影响患者的屈伸功能，对前臂旋转功能影响较小。其原因可能与骨折类型、肘关节软组织韧带的损伤程度、制动的时间、内固定的方式等均有关系。术中暴露时注意保护肘关节外侧副韧带，肘关节不稳合并侧副韧带损伤的患者于内崮定术后联合铰链式外固定支架治疗可减少肘关节不稳的发牛。肱骨小头骨折块无软组织附着，理论上有缺血坏死发牛的风险，但肱骨小头缺血坏死国内外少有报道。Mckee等认为这可能与肱骨小头骨折块的快速血管化不足以引起明显的临床症状和明显的放射学表现有关。尽管如此，采用后侧和外侧入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折时，应特别注意减少软组织韧带的剥离、保护肱骨小头和滑车的血供，避免肱骨小头缺血坏死和骨折不愈合的发牛。严重的异位骨化和肘关节退行性变均少有报道，但肘关节韧带钙化较常见，可通过吲哚美辛治疗，若术后1~3个月出现严重的异位骨化，不能停止肘关节的功能锻炼，为下次行肘关节松解术打下基础。

综上所述，临床短期随访显示肱骨远端冠状面剪切骨折经肘外侧人路及外伤的尺骨鹰嘴截骨后侧入路，克氏针、可吸收棒结合缝线固定骨折块，根据肘关节内在与外在的稳定性，必要时联合铰链式外崮定支架崮定，早期进行功能锻炼，能够获得良好的肘关节功能。但本研究作为固顾性研究，并且样本量少，未能与目前国际上流行的Herbert螺钉、Acutrac螺钉、AO空心钉设置对照研究，论证强度有限。本组患者随访时间短，对于肘关节创伤性关节炎、迟发性尺神经炎、肱骨小头缺血性坏死等远期并发症观察不足。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-29）

（本文编辑：张以芳）

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