?侠骨柔筋-----人体关节原创科普系列肩关节I

祖国医学巨作《黄帝内经》中最早提出了筋、骨的理论原则和学术观点：宗筋主束骨而利机关也；诸筋者,皆属于节；筋,肉之力也，从肉从力从竹，竹,物之多筋者；诸筋者皆属于节；骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。

现代医学“筋”的概念大体可理解为“韧带、肌腱、筋膜、关节囊”，而关节的“骨”“筋”结构体现出关节既具有灵活性因素又具有稳固性因素，二者在关节运动中统一。关节骨面的形态决定运动轴和运动方式，关节面积也反映运动的灵活性；关节囊、关节内韧带、周围韧带和肌腱坚固紧张可限制关节运动而增强稳固性，反之，关节囊薄弱、松弛，关节内韧带、周围韧带或肌腱较少，则运动幅度大、灵活性高，但往往是关节易脱位之处。此外，关节内其它结构对关节运动也有明显的影响，如关节盘、半月板和滑液。

医院骨关节科姜海涛博士将通过“侠骨柔筋”系列讲座，具体分析一些有趣的案例，和您一起分享人体关节的“动静、刚柔”之美。

案例：李先生家住市区，今年36岁。李先生晚间坐在办公桌前上网，左手托在下颌部。突然一个很剧烈的喷嚏，眼泪、鼻涕都出来了，李先生发现左侧肩部疼痛，抬不起来，医院。入院后体格检查：患者头部倾向左侧，肩部疼痛、功能障碍、弹性固定、方肩畸形，Dugas氏征阳性。左肩远端各关节无异常，感觉正常，末梢循环正常。入院肩X-ray检查：左肩关节前脱位。处理：手法复位，肩关节保持内收位包扎固定。

分析：1、患者左肩位于屈曲外旋位，剧烈喷嚏后，左肩急剧外展外旋。

2、打个喷嚏为何出现严重的关节脱位？追问患者情况，患者讲一年前打球时左肩外伤后出现首次肩关节脱位，手法复位后未予重视，未固定治疗，正常工作。

肩关节为何易脱位？脱位后如何办？

肩关节人体活动范围最大的关节，可进行屈、伸、内收、外展和环绕等运动。关节的灵活与稳定是矛盾的统一。肱骨头大而圆，关节盂小而浅，关节软骨强度低于骨质，整体关节结构犹如将大苹果置于小碟中，暴力后容易移位形成脱位。同时部分人群存在发育性肩关节周围韧带松驰，可以是出生即有，也可以是后天发展而来。此为肩关节脱位易发的“骨”“筋”解剖因素。

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。前脱位者居多，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位。此为肩关节脱位的损伤机制。

创伤性肩关节脱位损伤了支持肩关节的“骨”“筋”结构，如肱骨头后上方压缩骨折、肩胛盂骨折缺损、关节软骨磨损，关节囊松弛或破裂、盂唇撕脱或合并盂肱韧带的损伤，关节稳定性结构的损伤导致了关节稳定装置的破坏，容易再次发生脱位。此为肩关节脱位后的病理解剖变化。

回到案例中来，不难发现，李先生本次就诊一年前，外伤后出现首次肩关节脱位，造成关节“筋”结构损伤，手法复位后，疼痛很快消失，活动也很正常，因此，患者以为彻底痊愈了，立即投入到工作中，由此便埋下了“祸根”，未得到适当有效的固定和休息，破损处未完全愈合，关节稳定程度下降，打个喷嚏后左肩急剧外展外旋形成左肩关节前脱位，属于复发性肩关节脱位，如不加以重视，则可能成为“习惯性肩关节脱位”。

那么，脱位后如何办？

1.手法复位

脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。目前手法复位的方法有十余种，我们常用足蹬法、科氏法及牵引推拿法。

复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。

复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

2.手术复位

有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并手法不能整复骨折者；合并腋部大血管损伤者。

3.陈旧性肩关节脱位的治疗

肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。

陈旧性肩关节脱位的处理：脱位在三个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围，可试行手法复位。复位前可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1～2周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。

4.习惯性肩关节脱位的治疗

习惯性肩关节脱位多见于青壮年，宜尽早用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。传统的手术方式采用切开手术，如关节囊紧缩成形术、关节囊及肩胛下肌重叠缝合术等，但疗效一般，容易复发，且创伤大。近年来，伴随微创理念及技术发展，医院关节科采用关节镜下铆钉修复盂唇，患者痛苦小、术后恢复快，且复发率低。

术后康复：

术后1-3周

1、肩周肌等长收缩

2、肘关节主动伸屈

术后4-6周

1、90°范围内被动前屈至在90°范围内主动前屈

2、在90°范围内被动外展至在90°范围内主动外展

3、主动后伸。

术后7-12周

1、主动前屈超过90°

2、主动外展超过90°

3、主动后伸

4、主动内收

5、逐步进行外旋活动。

敬请期待下期

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