1、简要病史：男性，17岁。颜面及双下肢水肿1周，血尿2天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因（1分）：

有无感染、剧烈运动、外伤、服用药物、进食特殊食物。

2.主要症状特点（4分）：

①水肿：累及范围、出现顺序、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性）、持续性或间歇性，是否对称，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

②血尿：频次、尿色、尿量、性状（有无脓尿、乳糜尿、血丝、血凝块），持续性或间歇性（全程血尿、起始血尿、终末血尿），加重或缓解因素（与活动、休息、体位的关系）。

3.伴随症状（2分）：

有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、畏寒、咽痛、腰痛、皮疹、关节痛，有无腹胀、恶心、呕吐、乏力，有无其他部位出血。

4.诊疗经过（2分）：

①医院就诊，做过哪些检查：泌尿系超声、腹部超声、血常规、尿常规、尿相差显微镜检查、肾功能、凝血功能。

②治疗情况：是否使用抗菌、止血、利尿药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1分）：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.有无食物药物过敏史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无呼吸道感染、结核病、泌尿系感染、尿路结石、出血性疾病、结缔组织病、肿瘤病史。有无手术、外伤史。有无肾脏疾病、肿瘤家族史。（2分）

三、问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点（1分）

2.能够围绕病情询问（1分）

2、简要病史：男，44岁。发作性心悸4月，加重3小时，门诊就诊。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因（1分）：

有无着凉、感染、劳累、情绪激动、精神紧张、刺激性饮食。

2.主要症状特点（3分）：

①心悸：起病缓急（突发突止、逐渐起病），持续时间，发作频率，发病时脉率及节律，加重或缓解因素（与活动、休息的关系），再发症状情况。

3.伴随症状（3分）：

有无发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，有无头晕、出汗、黑矇、意识障碍，有无面色苍白、黑便，有无易饥、消瘦、易怒、性格改变。

4.诊疗经过（2分）：

①医院就诊，做过哪些检查：心电图（或动态心电图）、甲状腺功能测定、血常规。

②治疗情况：是否使用抗心律失常药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1分）：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.有无食物药物过敏史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、慢性肺部疾病、消化性溃疡、肝肾、贫血、甲状腺功能亢进症病史。有无吸烟饮酒嗜好。有无甲状腺功能亢进、糖尿病家族史。（2分）

三、问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点（1分）

2.能够围绕病情询问（1分）

1、病例摘要：

女，34岁。下腹痛伴发热1天。

患者平素月经规律，无痛经，末次月经6天前。1天前出现下腹持续性坠痛，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.6℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道流血，小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒，无改善，急诊入院。既往体健。否认传染病接触史。G1P1，无遗传病家族史。

查体：T39.2℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。营养中等，皮肤黏膜无黄染和瘀点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肿肋下未触及，下腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

妇科检查：外阴：经产式；阴道：脓性分泌物多，有异味；宫颈：充血，举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体：前位，稍大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧增厚，有压痛，左侧未触及明显异常。

实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.0×10^9/L，N0.90，Plt×10^9/L。尿hCG检测（-）。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：3分

1.盆腔炎性疾病（答“急性盆腔炎”也可得分，答“盆腔炎”得2.5分）3分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.盆腔炎性疾病

（1）患者青年女性，急性起病。既往月经规律。0.5分

（2）下腹持续性坠痛，伴发热。0.5分

（3）查体：发热，下腹部压痛。妇科检查：阴道见脓性分泌物、有异味，宫颈充血、举痛，宫颈管见脓性分泌物，宫体稍大、有压痛，右侧附件增厚、有压痛。3分

（4）血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1分

三、鉴别诊断3分

（1）急性阑尾炎1分

（2）异位妊娠1分

（3）卵巢囊肿蒂扭转或破裂1分

四、进一步检查5分

（1）妇科超声检查0.5分

（2）阴道分泌物湿片检查白细胞1分

（3）宫颈管分泌物涂片检查淋病奈瑟菌1分

（4）宫颈管分泌物培养和药物敏感试验2分

（5）血沉，CRP0.5分

五、治疗原则6分

（1）休息，半卧位，营养支持，退热，对症治疗1.5分

（2）静脉广谱抗生素抗感染治疗，依据药敏试验结果调整抗生素用药。4分

（3）中药治疗0.5分

2、病例摘要：

女性，40岁。摔倒后右肘关节疼痛不能活动2小时。

患者2小时前骑自行车时不小心摔倒，右手着地，伤后右肘关节疼痛，不能活动，急诊就诊。伤后无意识障碍，无恶心、呕吐，未排大小便。既往体健，无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.7℃，P次/分，R20次/分，BP/75mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

专科查体：右肘关节肿胀，弹性固定，压痛（+），肘关节后方有空虚感，右手感觉活动正常。

右肘关节X线片如图：

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.右肘关节后脱位（仅答“右肘关节脱位”得3分）4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分

1.右肘关节后脱位

（1）患者中年女性，急性起病。右肘关节外伤史。1分

（2）右肘关节疼痛、活动障碍。1分

（3）查体：右肘关节肿胀，弹性固定，压痛（+），肘关节后方有空虚感。2分

（4）右肘关节X线片示右肘关节失去正常解剖关系，右尺骨鹰嘴相对肱骨髁后移。2分

三、鉴别诊断4分

（1）右肘关节软组织损伤1分

（2）右肘部血管神经损伤1分

（3）右肱骨、桡骨、肱骨髁部骨折1分

（3）右腕关节骨折1分

四、进一步检查4分

（1）右肘关节CT2分

（2）右腕关节正侧位X线片2分

五、治疗原则4分

（1）局麻下手法复位2分

（2）复查X线片，三角巾固定2~3周1分

（3）康复治疗1分

1、患儿，13岁，自幼发现“先天性心脏病-心房间隔缺损”，现来院进一步治疗。

（1）提问：你作为接诊医师，在心脏触诊和叩诊检查时应重点注意哪些内容？

（2）考官指定考生：叙述心脏听诊的主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区位置、名称、并做心脏听诊顺序演示。

（3）提问：心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？能否判断有器质性心脏病？

（1）提问：你作为接诊医师，在心脏触诊和叩诊检查时应重点注意哪些内容？

回答：心脏触诊应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）。心脏叩诊应注意心界是否增大（1分）。3分

（2）考官指定考生：叙述心脏听诊的主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区位置、名称、并做心脏听诊顺序演示。

①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分

②考生叙述心脏听诊主要内容

心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、额外心音（0.5分）、心脏杂音（1分）、心包摩擦音（0.5分）。5分

③考生在被检查人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示

从二尖瓣区开始（0.5分），位于心脏搏动最强点，又称心尖区（0.5分）。肺动脉瓣区（0.5分），在胸骨左缘第2肋间（0.5分）。主动脉瓣区（0.5分）位于胸骨右缘第2肋间（0.5分）。主动脉第二听诊区（0.5分），在胸骨左缘第3肋间（0.5分）。三尖瓣区（0.5分），在胸骨左缘第4~5肋间（0.5分）。5分

④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分

（3）提问：心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？能否判断有器质性心脏病？

回答：分子3表示杂音响度为3级（1分），分母6为杂音强度采用Levine6级分级法（1分），3/6级杂音多为心脏有器质性病变（1分）。3分

2、患者男性，65岁，近1周来渐觉腹胀、腹痛，3天无便意，不排气，昨夜呕吐3次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。

（1）提问：你作为接诊医师，在腹部触诊方面应重点检查哪些内容？

（2）考官指定考生为被检者做腹浅部触诊（触诊时注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）。

（3）提问：炎性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？

（1）提问：你作为接诊医师，在腹部触诊方面应重点检查哪些内容？

回答：腹部触诊时应在重点注意腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）3分

（2）考官指定考生为被检者做腹浅部触诊（触诊时注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）。

①查体前，爱伤意识：态度、语言、动作。1分

②腹部触诊（浅部触诊）

检查者立于被检查者的右侧（1分）。

检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短（1分）。

前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。

触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。

检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域（1分）。

腹部触诊检查顺序正确：一般先从左下腹开始，逆时针方向触诊，最后检查腹痛部位（1分）。6分

③腹部包块触诊

深部滑行触诊法：检查者以并拢的食、中、环指端逐渐触向腹腔包块，并在其上下左右滑动触摸（2分）。

双手触诊法：将左手置于被检包块的后部，并将按被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊（2分）。4分

④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分

（3）提问：炎性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？

回答：炎性包块常有触痛和腹肌紧张，不易推动（1分），肿瘤性包块一般情况下触痛不明显（1分），与肝、脾、肾脏癌有关者可随呼吸移动（1分）3分

1、临床情境：患者男性，65岁。低热、胸闷、胸痛20天。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。现需明确胸腔积液的性质。

要求：请为病人（医学模拟人）行诊断性胸腔穿刺。

1.操作前准备

（1）告知病人操作的目的及注意事项，并取得病人的同意及配合。0.5分

（2）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）。0.5分

（3）病人取坐位，面向椅背，两前壁置于椅背上，前额伏于前臂上。1分

2.胸腔穿刺操作过程

（1）选择常用的穿刺点之一，并在体表定位（右侧肩胛下角线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋间，腋前线第5肋间）。2分

（2）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心，消毒2~3遍，范围正确。1分

（3）戴无菌手套。0.5分

（4）铺洞巾。1分

（5）抽取利多卡因，自穿刺点皮肤至胸膜壁层，进行逐层浸润麻醉（肩胛线或腋后线，沿穿刺点下一肋骨上缘进针；腋中线或腋后线，取两肋之间进针）。1分

（6）用血管钳夹闭与穿刺针针座连接的橡皮管（或关闭三通管）。1分

（7）以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤。1分

（8）右手持穿刺针，在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后，让助手用血管钳固定穿刺针。穿刺针连接注射器。2分

（9）松开橡皮管的止血钳（或打开三通管），缓慢抽取积液。1分

（10）抽取适量胸腔积液留取标本后，夹闭胶皮管。1分

（11）拔出穿刺针，按压穿刺点。1分

（12）穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，标本送检。1分

（13）操作结束后告知病人相

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