医院综合急诊科级规陪医生张丽萍指导老师陈蕾

-01-10初诊

基本情况：陈某某，男，10岁1个月

主诉：右上前牙完全脱位1小时。

现病史：患儿家长诉患儿约1小时前右上前牙因意外磕伤致完全脱位，干燥保存约30分钟后将牙齿置于鲜牛奶中湿润保存30分钟就诊。否认头晕、恶心、呕吐、一过性昏迷等不适。

既往史：否认全身系统性疾病史，否认食物药物过敏史。

专科检查

口外检查：面部左右基本对称，TMJ触诊未见明显异常，软组织未见明显异常。张口度、张口型未见明显异常。

图1术前口外照

口内检查：11缺失，牙槽窝内血凝块充盈，牙龈红肿，远中龈乳头断裂，颊舌侧骨板未见明显凹陷。

图2术前口内照

辅助检查：11牙槽窝空虚，牙槽骨未见明显折断影像。

图牙槽窝空虚

诊断：11完全脱位

治疗计划：11再植，弹性固定2周

注射破伤风抗毒素

定期复诊，监测牙髓活力

处理：流动生理盐水冲洗11后待植，盐酸甲哌卡因局部麻醉下生理盐水冲洗清理并检查牙槽窝。手持牙冠以细小指力缓慢将患牙植入，向患儿及家属确定再植牙位置正常，清创缝合牙龈，石英弹性纤维条联合树脂固定13-21/，拍摄X线片示确定再植牙在正确位置。常规医嘱。

图4流动生理盐水冲洗11后待植

图再植固定术后照

图再植后X线片

-01-17第一次复诊

复诊拆线：未诉不适。

检查：11缝线在位，伤口愈合良好，无明显肿胀、无触痛。11电活力测试无活力（对照牙21活力测试值：45）。

处理：局部消毒后拆线，生理盐水冲洗牙周，局部上碘甘油。一周后复诊。

-01-24第二次复诊

复诊：牙再植术后2周，未诉不适。

检查：13-21/弹性纤维条在位，11叩+，冷测无反应，电活力测试11仍然无活力（对照牙21：22）

辅助检查：11牙周膜曾宽，根尖见少许低密度影。

图术后两周

补充诊断：11慢性根尖周炎

治疗计划：11根管治疗，拆除13-21/弹性纤维条。

处理：11开髓，摘除牙髓，冲洗，测长：23.5mm,K锉疏通根管，髓腔消毒，超声荡洗，干燥，根管内封氢氧化钙消毒根管，玻璃离子暂封。拆除13-21/弹性夹板，抛光牙面，牙周冲洗。嘱：勿咬硬物。预约1个月后复诊。

图8摘除11牙髓

图根管内封氢氧化钙糊剂

图10拆除13-21/弹性固定纤维条后

注：此时患牙松度2度，但不用过多担心，后期松度度会逐渐改善

-02-26第三次复诊

复诊：无不适。

检查：口腔卫生较差，13-23/牙面见较多软垢，牙龈红肿，BOP+。11冠部变色明显，叩±,松I，PD：3-5mm。

图11复诊口内照（变色原因见讨论）

辅助检查：11牙根近中可疑吸收影像。

图12术后1个月

处理：OHI

13-23/龈上洁治，抛光，上IG。

11去除暂封,冲洗，清除根管内氢氧化钙，髓腔消毒，干燥隔湿，重封氢氧化钙，玻璃离子暂封。嘱勿咬硬物，预约2个月后复诊。

图13术后1个月第二次封氢氧化钙糊剂

-04-25第四次复诊

复诊：11封药2个月后，无不适。

检查：11暂封完好，叩±,松-,牙龈稍红肿，BOP+，PD:2-4mm。

图14复诊口内照

辅助检查：11根尖低密度影缩小，牙周膜基本连续，未见明显替代性吸收。

图15术后3个月

治疗计划：11继续完成RCT+内漂白

处理：11上橡皮障，显微镜下去暂封，清理髓腔，K锉预备至60#，复测根长，23.5mm，次氯酸钠、生理盐水交替冲洗，超声荡洗，隔湿，纸尖拭干，根尖处置入MTA作根尖屏障，iROOT根管封闭剂+热牙胶充填1根，照片显示恰填，隔湿，釉牙骨质界下2mm富士Ⅸ建立屏障，髓腔内置入35%HP漂白剂，棉球玻璃离子充填，抛光。嘱：勿咬硬物，防止牙折，不适随诊。预约复诊。

图1根充+内漂白后

-04-27第五次复诊

复诊：未诉不适。

检查：11牙冠颜色基本恢复正常，颜色同21牙冠相近，叩-，松-，牙龈稍红肿，BOP+，PD:2-4mm。

图17髓内漂白后2天口内照

治疗计划：因患儿及家长较满意，同意停止漂白，11树脂充填。

处理：11去除暂封物，髓腔内超声清理，干燥，隔湿，自酸蚀粘接剂，流动树脂衬洞及纳米树脂充填，抛光，调整咬合。嘱勿咬硬物，建议3个月后复诊。

讨论

1、患牙再植后固定装置选择——弹性夹板固定

（1）刚性夹板固定时牙根易对牙槽骨产生较大压力，不利于牙周愈合，反而活跃破骨细胞易形成骨性愈合导致替代性牙根吸收。

（2）弹性夹板固定使患牙保持一定的生理动度，有利于牙周的血液循环保护了牙周膜细胞，有利于牙周膜愈合减少骨性粘连的发生。

（3）国际牙外伤协会IADT建议干燥时间小于60min的患牙弹性夹板固定2周，干燥时间大于60min的患牙弹性夹板固定4周。

2、患牙再植后根管治疗选择

（1）牙根尚未发育完全根尖存在大量牙乳头干细胞，根尖血运丰富，牙髓血管可能再生，无需立即行根管治疗，若出现牙冠变色、炎症性吸收应及时行根管治疗。

（2）根尖孔已闭合的患牙，牙髓血管不可能重建，需在再植后7-10d进行根管治疗。因为再植后7-10d牙周重建附着已经建立，牙根炎症吸收尚未开始，此时行牙髓摘除并进行根管封药是最适合的时间

3、牙齿变色原因

（1）外伤，炎症导致牙髓变性

（2）牙髓组织残留，血液污染

（3）根管内封药（本病例）个别根管消毒药物氢氧化钙制剂中含有金属“铋”元素，是导致牙体变色的主要原因。

（4）髓腔钙化，硬化牙本质占据髓腔导致的牙体变暗

（5）无髓牙失去牙髓的营养，牙本质脱水

4、牙齿漂白

（1）漂白原理：通过漂白剂中含有或分解生成的过氧化氢来实现的。

（2）过氧化氢通过渗透作用在釉质和牙本质中自由扩散，碱性环境下分解释放出新生态氧和超氧化物自由机H02-，后者是漂白牙齿的主要物质之一，可直接在牙体表面及内部反应，导致有机物多聚体双链的氧化解离，从而造成色素的氧化，去除着色。

5、常用漂白剂

最常用的漂白剂为过氧化氢，过硼酸钠以及过氧化脲等。

过氧化氢(HP)：性质不稳定，腐蚀性

过硼酸钠(SP)：更安全，也更容易控制

过氧化脲(CP)：是低浓度过氧化氢的载体

6、屏障作用

（1）漂白后不良反应：牙颈部外吸收

（2）HP通过牙本质小管进人牙颈部牙周膜，使其防御功能减弱，细菌在暴露的牙本质小管内繁殖，引起牙周围组织感染，从而继发牙颈部硬组织吸收

（3）外吸收与HP根外扩散量密切相关

根外扩散量:33%CPSP35%HP

（4）在釉牙骨质界下2mm处建立屏障避免HP穿透牙骨质，减少牙颈部外吸收的发生。

欢迎

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