坐骨神经痛大破解

「坐骨神经痛」这个名词，因为某知名广告的介绍，已广为人知。那么，到底「坐骨神经」在哪里呢？到底什么是「坐骨神经痛」呢？

「坐骨神经痛」是什么？

其实在经过数十年大家对「坐骨神经痛」这个名词的滥用后，现在的「坐骨神经痛」泛指一种症状，而非诊断。只要是腰部、大腿后侧、小腿后侧至脚底的神经痛，皆可用此名词称呼。

腰椎椎间盘突出压到坐骨神经？

「坐骨神经」在哪裡？

腰椎2~5节神经根会融合成腰椎神经丛，荐椎1~4节神经根会融合成荐椎神经丛，腰荐椎神经丛再形成「坐骨神经」﹝SewardBRutkove,﹞。「坐骨神经」穿过大坐骨孔，经过梨状肌下面，走在大腿正后方，于膝窝处分支成胫神经与总肺神经。胫神经走在小腿正后方，往下支配到脚底；腓总神经则走在小腿外侧。

为什麽会「神经痛」？

如何检查出「坐骨神经痛」？

梨状肌综合征VS坐骨神经痛

梨状肌紧绷缩短会引起发炎，其产生的疼痛牵涉范围和坐骨神经痛的范围一致，所以又称为假性坐骨神经痛；其次，坐骨神经离开坐骨孔后行经梨状肌，当梨状肌拉伤、受到挤压、痉挛紧绷发炎时便会摩擦及拉扯坐骨神经，诱发坐骨神经痛。

梨状肌引起坐骨神经疼痛的原因

梨状肌损伤可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征

梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征

由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症,以及骶髂关节发生炎症时，也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状

因此，梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病，女性尤其要重视。

造成梨状肌综合征的原因

肌肉受外力冲击（如跌坐在地、坐姿时被后方口袋的皮夹压迫。球类运动突然急停或扭转骨盆或下肢之动作造成肌肉拉伤。）

不良的走路姿势、站姿、坐姿（翘脚）：可能造成骨盆位移，梨状肌过度紧绷，渐渐形成梨状肌慢性发炎。

梨状肌综合症症状

梨状肌综合症患者的痛症和症状以臀部为主，感觉疼痛位置大多较深也可能反射到脚部。反射时主要影响脚部的后方或后外侧。一般患者形容症状为：、针刺、触电、火烧、有「条筋」拉住脚后方或「蚁咬」等。其他常见痛状包括小腿外侧麻痺或会阴部不适等。严重时不能站立行走或行走一段距离后剧痛，要一拐一拐地行。需休息片刻待痛楚减退后才能继续行走，侧睡时转身会痛令睡眠质素下降。

要有效的评估坐骨神经痛的起因，必不可少的就是特殊检查测试了。

坐骨神经痛：神经根刺激VS梨状肌压迫如何区分

梨状肌综合征一般没有标准的诊断方式，其诊断原则上属于排除性诊断，也就是需要排除其他可能导致这种疼痛的状况，才能下梨状肌综合征的诊断，最常需被排除的是椎间盘病变、大转子滑囊炎等。

直腿抬高测试（StraightLegRaiseTest，SLRT）

病患在仰卧姿势下，医师将患侧下肢伸直抬起，当在30°-70°之间有疼痛时，就可能是神经根刺激所造成的坐骨神经痛。

若要排除大腿后侧肌群及腘绳肌紧绷所致造成的疼痛，可稍下降至不痛的角度，再将足部背屈，若是可诱发疼痛，代表症状是神经根压迫所导致的坐骨神经痛。

一般梨状肌综合征做直腿抬高测试是不会诱发疼痛的。

而在直腿抬高试验中，不同的角度引发的疼痛又有其特殊的临床意义，你知道是什么吗？

直腿抬高20°附近出现疼痛，一般不呈放射痛，而多为大腿后侧的牵扯痛，这是由于在腘绳肌的反射性紧张痉挛所致，一般为双侧性，患侧较重。

直腿抬高在30°一40°前出现疼痛，临床称强阳性，多为放射性痛，在此角度神经根并未明显受牵拉而位移，其放射性痛多于神经根周围严重的机械压迫水肿有关，提示:腰椎间盘突出症处于急性发作期。

直腿抬高60°时出现疼痛，临床上称为阳性，此时神经根已受牵扯，若疼痛为放射性起始于腰骶部，即提示神经根受压;若放射痛起于臀部并出现疼痛弧体征，必须疑及梨状肌损伤，可做梨状肌紧张试验以证实。

直腿抬高试验在60°以上出现疼痛，临床称弱阳性，若放射痛起于腰骶部，提示神经根轻度受压；若疼痛起于骶髂关节的牵扯痛，提示骶髂关节病变；若疼痛局限于髋关节周围，提示髋关节病变；若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，则提示可能有腰骶关节病变。

梨状肌综合征的特征和检查

梨状肌综合征有专一性及特异性较强的临床检查，一般病人通常会觉得臀部深处的疼痛，这是坐骨神经痛不常见的症状，除臀部压痛外，需配合肌电图来检查诊断。

患者在一般正躺放松的状态下，有梨状肌综合征的那只脚会呈现稍外旋的情况，这是不因为梨状肌持续紧绷收缩所致。（需先排除下肢术后变型的情况）

Laseguesign

侧躺髋关节弯曲90°，膝关节伸直，按压梨状肌可诱发疼痛。

Freibergsign

被动地内旋髋关节会诱发疼痛

Pacesign

做FAIR测试，会诱发疼痛，成为PaceSign。FAIR测试的方法是将下肢髋关节屈曲60°、膝关节屈曲90°，再加上髋关节内转、内收的动作，如果有神经症状出现或是感到臀部疼痛，则测验结果为阳性，表示可能有梨状肌综合征。

Beattytest（特异性较高）

患者侧躺，患侧在上，髋关节屈曲60°，膝关节屈曲90°，患者将患侧膝盖抬离床面，若患者有梨状肌综合征时，臀部深处疼痛会被诱发。若医师施以抗力，则疼痛加剧。

梨状肌综合征的针刀治疗

①松解梨状肌的起点：在骶骨的外侧缘投影处梨状肌的位置，用平刃针刀刺人至骶骨外侧缘，再紧贴骶骨前面向骨面铲动松解梨状肌。起点处因梨状肌厚达2—2.5cm，故不易伤及神经(如图14)

②松解髂后上棘与尾骨尖的连线中点压痛处：针刀尖刺至骶骨背面时，探入其边缘，沿骨边缘继续向下刺入约0.5cm，达到梨状肌肌束，切断部分紧张的肌纤维。再将针体向外侧倾斜，刀刃紧贴骶骨内面刺入0.3cm左右，纵行疏通剥离。

③松解最常见的压痛点或治疗点：位于梨状肌中段(环跳穴处)，多可触及到臀肌深部有条索状肿大硬物，压痛可向下肢放射，针刀刺入皮肤后，摸索进针。若患者有刺痛感，电击感，出现避让等反应时，可能是刀刃触及了神经、血管，应迅速将刀刃上提2—3cm，稍改变进针方向，继续进针刀，待针刀刀刃已达梨状肌病变部位时。

④梨状肌与髋关节囊接触部位粘连时，即可在梨状肌体表投影区的外l/3处有疼痛的部位进行针刀松解，针刀摸索进针。患者诉针下酸胀明显时，针刃多在关节囊部位，纵行疏通剥离，横行铲剥，出针。

⑤梨状肌止腱在大转子尖部附着处有压痛时，即在此进行针刀松解。针体垂直于大转子尖部骨面刺入，直达骨面，纵行疏通剥离，横行摆动针体。必要时，可调转刀口线方向，使刀口线与肌腱纤维方向垂直，切断部分肌腱。

术后，被动活动髋关节，使之内收、内旋几下。

「坐骨神经痛」的物理治疗

肩痛是偏瘫患者常见并发症，在我临床中研究偏瘫后发病率为5%~80%左右,严重影响患者康复和生活质量，因此早期准确定位的治疗显得尤为重要。

一、明确定位在诊断疾病方面的重要性

在对该病的传统认识上，一般认为肩痛是由外感风寒湿邪或正气不足、筋失濡养造成，或由于瘀血阻滞经络而导致的“不通则痛”和"不荣则痛”。这种观点是按照祖国医学的整体观思维模式而产生的，也是非常正确的，对临床有很大的指导意义，但是由于对局部解剖概念的忽略，同时也产生了定位不够准确，认识有广度而无深度的缺陷，公说公有理，婆说婆有理，导致了针刺临床工作者在这样的理念指导下，在治疗过程中不能很有针对性地对病变部位逬行针刺治疗。

具体表现在有一些针刺选穴的目的性不明，只要是和肩部经脉循行相关的穴位统统取上，而出现漏肩满背都是针的现象。究其原因，在于对肩痛的解剖结构及解剖结构相关的运动功能认识不明。从经络理论来看，祖国医学在这方面早有阐述，经筋正是经络学和现代解剖学的交叉点，手太阴之筋结肩前髃，手阳明之筋结肩后髃，其支者，绕肩胛扶脊，直者从肩髃上颈，手太阳之筋，上绕肩胛，手少阳之筋，上肩走颈。

经筋的作用为“主束骨利机关也，各经筋病候中均有”，当所过者支转筋，说明该病在发病上与上述各经筋有紧密的关系。我们应当正确理解祖国医学的经络概念，不能仅仅突出作为主体的经脉部分，而忽视络脉、经筋，这样就可以避免治疗中的盲目性而做到有的放矢。

从解剖学和生理学的角度来分析其致病原因有：

①肩胛骨下降、后缩；

②肱骨内收、内旋；

③上肢屈肌痉挛。

其中还应注意三点：

第一，肩关节是人体活动范围最大的关节，但相对应是它的稳定性差，其中稳定性是通过肩袖（由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱组成）和三角肌中、后部肌纤维来维持的，其中冈上肌是维持肱骨头与肩胛骨关节面正常的解剖位的主要肌肉。

第二，上肢能保持全关节活动度的上举依赖于肩肱节律的正常化。即上肢外展时，肩胛骨的旋转和盂肱关节运动之间应当是1：2的运动关系。这意味着当上肢外展90°时，盂肱关节发生60°运动，另外30°是靠肩胛骨的旋转来完成，当上肢完成上举至°时，其中盂肱关节运动°,肩胛骨旋转60°,由此可以看出，没有肩胛骨的旋转，上肢就不能做全关节活动度的外展或上举。

第三，上肢外展超过90°时，肱骨外旋是必要的，只有这样才能允许肱骨大结节在肩峰突起后方通过；当上肢内旋时，大结节会撞在喙突一肩峰弓上而造成损伤。

偏瘫早期，肩胛带肌肉瘫痪，肌张力降低，上肢向下拖垂，使盂肱关节囊和韧带过度牵拉，肩袖肌、前锯肌和斜方肌上部不在支持肩胛带而下垂和下旋。

大多数偏瘫患者在经过短暂的弛缓期后即进入痉挛期。背阔肌、菱形肌和肩胛提肌的痉挛致使肩胛骨内旋内收，使肩关节处于相对的外展位，加上关节囊和韧带的松弛，随着痉挛的加重，尤其是肩胛下肌和胸大肌的痉挛导致肱骨的内收、内旋，破坏了肩关节外展时所必须的肩肱节律，长时间的肌肉紧张和牵拉痉挛的肌肉以及在肩内旋位下的不正确的主动和被动运动均会使肱骨头、喙肩韧带以及软组织之间产生摩擦、压迫，刺激了软组织中高度密集分布的神经感受器而致肩痛。

二、准确定位在治疗疾病方面的重要性

祖国医学对本病的治疗机制上阐述以某些免疫学因素见长，从对某些远道穴位的针刺可以起到治疗作用。针剌对偏瘫引起的肩痛治疗，但我们不能对偏瘫引起的肩痛的认识仅仅停留在传统医学的观点上，应当借鉴现代医学的解剖学，尤其是运动解剖学的观点，这样才能做到治疗中既有整体，也有局部，真正做到"标本兼治“。

《内经》中关于针刺方法的论述很多，在《灵枢?官针》中记载"九刺”、"十二刺”和“五刺”等，是关于临床针刺方法的指导原则，也是准确针刺的具体说明。“刺营无伤卫，刺卫无伤营”，“舂夏浅刺，秋冬深刺”，"瘦人浅刺，肥人深刺”，这些原理都是古人用以个体的、准确化针刺的指导原则，说明古人早就注意到针刺部位、方法、深浅不同产生的疗效不同。

今天我们在关于本病的临床报道上鲜见这几种刺法的应用,大多数描述为"心得气为度”或“患者可以忍受为度”的新思路，而关于是否能够使"气至病所”，也就达到针刺作用应当发挥的部位。却较少注意，这样就有可能出现患者感觉到"酸胀"，而“酸胀”感却不在疼痛部位，疗效就受到了影响。

我们在上述准确定位的基础上，可以更好地发挥针刺的综合治疗作用，使针达病灶，气至病所，又根据病位的大小、深浅在肉、在筋、在骨等的不同，使用不同针刺方法，可以大大提高疗效。

三、针刺治疗偏瘫后肩痛的研究概况

一般在治疗偏瘫的过程中，如遇到肩痛则对症处理，手阳明经循行的部位疼痛加曲池、肩髃；手少阳经循行的部位疼痛加外关、肩髎;手太阳经循行的部位疼痛加肩贞、后溪，或仰卧时取肩髃、肩髎、臂臑；侧卧时取肩髃、肩贞、臑会，肩痛也有针刺治疗取天宗、养老、劳宫、肩关节剧痛加肩三针，肿胀明显加中渚、僵硬为主加后溪。治疗肩关节半脱位穴取肩三针、肩贞、巨髎。

四、针刺治疗偏瘫后肩痛的研究新思路

冈上肌一巨骨、秉风、天髎、曲垣；冈下肌一天宗；小圆肌一肩髎、臑腧；斜方肌一肩井、肩中俞；肩胛提肌一肩中俞、肩外俞；前锯肌一极泉、渊液、辄筋、大包;背阔肌一膀胱经（膈关一胃仓）；菱形肌一膀胱经（大杼一隔俞）；胸大肌一腋灵；肩胛下肌一肩贞下一寸。

肩关节内收的拮抗肌：三角肌、冈上肌一肩髃、巨骨、秉风、天髎、曲垣；

肩关节内旋的拮抗肌:冈下肌、小圆肌——天宗、肩醪、臑腧;

肘关节屈曲的拮抗肌：肱三头肌一消泺、清冷渊；

腕关节掌屈的拮抗肌：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌一上廉、下廉；

手指屈曲的拮抗肌：指总伸肌、小指伸肌、示指伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇展伸肌一上廉、下廉、温溜。

因此，从这些看来，重在治本，为了避免"头痛医头，脚痛医脚”的治标不治本的治法，根据现代康复医学的解剖生理学理论和传统针刺的手三阳经的循行部位，分析肩痛的致病因素不仅仅在肩关节，而且还牵涉到整个患侧肩胛带和上肢的肌肉群。

尤其痉挛期的治法与以往的针法颇有不同，对肩关节和肩胛带部位的疼痛治疗是松解局部痉挛肌肉，对上肢的屈肌痉挛，采用了提高拮抗肌张力的方法缓解屈肌痉挛，切不可再刺激屈肌，要用也应调整针刺方向，针刺也应在不同时期采用不同的针法，如只一味的用那几个穴位，则更加重了上肢屈肌痉挛，不但容易诱发肩痛，对上肢的功能康复也极为不利。

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