肩关节脱位急诊复位方法汇总

肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。

分类

肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。

超过96%的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。

合并损伤

在一项例创伤性肩关节脱位的研究中，作者Robinsonet等人报道其中40%的患者同时合并盂肱关节的其他结构损伤。33%的患者存在肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。由于存在既往韧带退化，40岁以上的患者出现肩袖撕裂的比例非常高（20%至54%）。Robinson同时发现13%的肩关节脱位患者存在神经损伤。

急诊处理

肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。

复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。如果脱位被很及时的处理，那么可以在不使用局部麻醉药物的情况下进行复位。但是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态，那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位

肩关节前脱位和复位方法

绝大多数的肩关节脱位（97%）是前脱位。典型的损伤机制是上肢强力外展和外旋。另外，肱骨近端受到从后向前的暴力也会造成肩关节前脱位。肩关节前脱位可以进一步分为喙突下脱位和盂下脱位，而喙突下脱位是最为常见的脱位。

Hippocratic复位法

Hippocratic描述了最早的肩关节脱位复位方法。术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。该方法目前较少使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。

牵引-对抗牵引复位法

牵引-回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外45°牵拉患肢（图1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。

图1牵拉-对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力

椅子复位法

这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图2）。

图2肩关节前脱位的椅背复位法的示意图。患者先坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。通过患者自身的力量复位肩关节。

Stimson复位方法

Stimson复位方法在被首次介绍，患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，捆绑重物进行牵引，一般从2.27公斤;图3开始。同样，也可以将患肘屈曲90°以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。通常在15至20分钟之内可以获得复位。该方法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。

图3肩关节前脱位的Stimson复位法示意图。患者俯卧，在腕关节或肘关节栓系重物。

外旋复位法

在年，一种自我复位的方法被设计出来。患者坐在一个可以旋转的凳子上，患肢握持固定的物体，例如桌子腿。患者身体旋转，带动患肢肩关节被动外旋直至复位。也可以通过改良的方式进行复位，患者仰卧位或坐位，由术者来将患肢极度外展和外旋（图4）。

当外旋70至°时可以出现脱位复位。

图4肩关节前脱位的外旋复位照片。将患肢轻柔缓慢的被动外展并外旋，直至完成复位。

Spaso复位法

患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图5）。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。

图5Spaso复位方法照片。轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。

快速可靠安全的复位方法（FARES）

Sayegh等人描述了治疗肩关节前脱位的Fast,Reliable,andSafe(FARES)复位方法。在该方法中，患者仰卧，医师站在患侧（图7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐渐外旋患肢。通常外展°时就会获得复位。作者认为他们的这种方法要比传统的复位方法易于操作。

图7快速、可靠、安全的复位方法照片（Fast,Reliable,andSafe(ARES）。医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）。注意：在患者腋窝部位没有床单来对抗牵引。

不同复位方法的比较

在一项随机对照研究中，例肩关节前脱位患者被随机使用FARES复位法、Hippocratic复位法和Kocher复位法进行复位。和Hippocratic复位法和Kocher复位法相比，FARES复位法的复位成功率更高。在另外一项随机对照研究中，使用FARES复位法和外旋复位法对例患者进行治疗。FARES复位法取得了同样的结果，更为成功、快捷、痛苦较小。

复位后的康复练习

在成功复位之后，康复治疗的目的是在维持肩关节稳定的前提下恢复肩关节最大的活动度。我们建议最少要对患肢制动3到4周，同时进行有限的物理康复治疗。康复锻炼应从被动关节活动开始。对于肩关节前脱位的患者，在受伤后的4到6周，应限制患肢进行超过中立位的外旋活动，同时外展活动不能超过90°。与此相反，对在受伤后可以即刻开展肌肉的等距收缩练习以加强维持肩关节稳定的肌肉组织的肌力。当肌力和肩关节活动范围完全恢复并且没有疼痛的时候，患者可以重返体育活动。

根据现有的文献，还不明确什么时间比较适合进行对抗性体育活动，但是我们认为患者在2个月内不应进行对抗性体育活动。对于闭合复位后2到3周仍有肩关节主动活动受限、肌力下降、持续性疼痛的患者，应怀疑存在肩袖病变，需要进行MRI的检查。那些年龄超过40岁的患者存在较高的肩袖撕裂的风险，尤其需要进行上述检查。当发生复发性肩关节脱位时也应进行MRI检查来评估潜在的病理解剖变化。CT则主要用于怀疑骨质缺损的患者，对于X线片或MRI上发现骨折并需要进一步评估骨折的患者（例如Bankart损伤）也应进行CT检查。

总结

对于肩关节脱位必须选择最容易复位的方法及早复位，减少对肩关节周围神经血管组织的损伤。对于肩关节前脱位，我们推荐采用关节内注射麻醉作为第一线的麻醉方法，对于复位失败的患者也应采用关节内注射麻醉。由于文献报道的各种复位方法的成功率都很高，相互之间缺少对比性研究，选择哪种复位方法主要取决于患者个体因素以及医生对于复位方法的熟练程度。

复位成功以后，患肢必须制动3至4周，然后逐渐进行关节活动练习和日常活动。肩关节脱位的急诊处理方法有很多，但是骨科医生必须掌握几种复位方法以确保每个患者能够获得最佳的治疗方法。