肩关节半脱位（GHS），又称不整齐肩，在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩缝与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。

肩关节半脱位在偏瘫病例中极为普遍。据报道在上肢严重瘫痪的患者中发生率在60%以上。肩关节半脱位本身并无疼痛。通过正确体位摆放和活动手法,肩关节半脱位是可以避免的。若避免不了,治疗师必须先纠正脱位,再作进一步的治疗。

（一）肩关节半脱位的机制

肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节。关节盂小而浅，肱骨头呈半球形，面积约为关节盂的3~4倍，约2/3的肱骨头位于肩关节窝之外，虽然有利于肩关节各个方向的、全关节活动度的运动，但肩关节的稳定性下降。丧失的稳定性由周围肌组织、关节囊及韧带部分地给予补偿。肩胛下肌和盂肱韧带可加强肩关节囊的前部；冈上肌和喙肱韧带可加强肩关节囊的上部；冈下肌、小圆肌和三角肌后部可加强肩关节囊的后部；肱三头肌长头可加强肩关节囊的下部。在肩胛骨处于正常位置的情况下，关节盂面向上、前、侧方。关节盂向上倾斜在预防肩关节脱位中起着重要作用，因为肱骨头需要向侧方移动才能向下移动。当上肢处于内收位，关节囊上部和喙肱韧带紧张，被动的防止肱骨头向侧方移动向下脱位，这称为“肩关节的绞索机制”。当上肢负重时，冈上肌收缩加强肩关节囊的水平张力。当上肢外展或前伸时，关节囊上部变得松弛，必须靠肌肉收缩才能保持肩关节的稳定性。当肱骨外展时，绞索机制不能奏效，旋肌袖几乎是维持肩关节完整性的唯一因素。

偏瘫患者肩关节半脱位的致病原因考虑一下几种：

1、以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下，尤其是冈上肌为主的周围肌肉瘫痪，肌张力低下，目前被认为是肩关节半脱位的主要原因。许多研究显示肌张力低下的软瘫期患者其肩关节半脱位的发生率明显高于痉挛期患者，随着肌张力的逐渐提高，半脱位可随之减轻或消失。

2、肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长在软瘫期关节囊及韧带以及肌肉内结缔组织是保持肩关节于正常位置的唯一组织。在本期半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及外力的牵拉（尤其是长期牵拉）下，关节囊及韧带遭到破坏，变得松弛、延长所致。肩关节半脱位随着肌张力的恢复可出现不同程度的改善，在精神紧张及用力时通过联合反应的作用甚至可以复位。不过一旦关节囊韧带松弛延长，及时瘫痪完全恢复其在静态坐位下仍可呈现半脱位，考虑这与已松弛的关节囊及韧带不能恢复原来的张力，加之患者肩胛骨下旋，使肩关节处于相对外站位，从而使固有的绞索机制难以发挥作用有关。

3、肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转有试验显示处于麻醉下的正常人，在外展上肢时也容易出现半脱位。推测肩关节半脱位的程度可能与肩胛骨下旋及肱骨相对外展的程度有关。但肩胛骨的位置和肱骨外展与半脱位的关系尚有疑问。

（二）肩关节半脱位的诊断与评价

肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法，目前临床多用触诊法、研究多用放射学方法。

1、临床方法

（1)触诊法：患者取静态坐位，双上肢自然下垂于体侧。检查者用示指出诊患者尖峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数来表示脱位的程度。诊断标准为半横指或一横指。

（2)人体测量学方法：用有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。但上述解剖学标志难以准确确定，且受人体测量学参数影响，易产生误差。

2.放射学方法

（1）二维法：患者取坐位，双上肢自然垂于体侧，以45°倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。测量肱骨头中心的水平沿线与关节盂中心的水平沿线之间的垂直距离，作为脱位的程度。

（2）三维法：患者坐在特制的转椅上，以0°和45°投射角投射X线，所得数据经计算机处理，从而确定肱骨头相对于关节盂的真实空间位置。本方法可信度高，但设备昂贵，检查及分析较复杂。在临床上广泛应用困难。

（3）肩峰肱骨头间距AHI：患者取直立坐位，双上肢自然下垂于体侧，分别拍摄双侧肩关节正位X光片。投射距离37.5px，入射角下倾15°~20°。在肩X光片上，先测出肱骨头的中心，直线连接该中心与肩峰下缘的中点，即为AHI。AHI有个体差异有人以健侧AHI平均值+2~3s为正常值，大于此值者诊断为半脱位，但本诊断标准可能过严，使临床上显示有明显半脱位者难以诊断，有可能造成漏诊。

其他评价方法有分级Smith法、Vanlangenbeghe法、Poppen法、测量肱骨头下降率。肩胛骨下旋角等方法。Prevost等用三维拍片测定法，评测了50例偏瘫患者的双肩，并与触诊法、人体测量学方法、Poppen法等6种方法进行了比较，显示三维法与其他方法的相关系数为0.~0.，与触诊法相关性最差，其次为Poppen法、人体测量学方法及Smith法。认为在放射学方法中Poppen法准确性最低，考虑与其受关节盂位置的影响大有关。测量肱骨头中心水平沿线与关节盂中心水平沿线间的垂直距离的二维法，不依赖于人体测量学参数，其准确性高（相关系数0.），且仅需检查患侧即可。

一、肩关节的结构

肩胛带是由肩胛骨、肱骨和锁骨组成基本架构,肩胛骨关节盂和肱骨头组成肩关节，三分之二的肱骨头位于关节盂外，肩关节的稳定性全赖周围强壮的肌肉系统。“肌肩袖”(冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌)对于避免关节盂和肱骨分离特别重要。正常情况下,肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外,在预防向下脱位方面起著重要作用。上臂内收时,关节囊上部及喙肱韧带紧张,被动地阻止了肱骨头的侧向移动(肩关节的锁定机制),也就防止了向下脱位。

二、肩关节半脱位的种类

1、肩关节下向脱位

诱因：①患侧躯干完全瘫痪或松弛,肩胛骨的稳定性减低并往下旋,令关节盂向下方倾斜,以致肱骨头向下脱位。②患肢的重量会增加肱骨头内旋的倾向,加重肩关节下向脱位的情况。③肱骨头的位置会堕在肩胛骨关节盂之下。(肩峰角肱骨头有1至2只手指之过多虚位。)

2、肩关节前向脱位

诱因：①多发生在肱骨头的位置在肩胛骨关节盂之下、内旋和在关节盂之前。骤眼看来,锁骨长度缩短。②肩胛骨往下旋却向上,肩胛骨的脊骨缘及下角可能突起。当肱骨头的位置继续往关节盂之前移离,肱骨远端会成过度背伸及肘关节屈曲的姿势。③任何需要肱骨和手向前伸的动作,都十分困难,因为肱骨头的位置被固定在肩胛骨关节盂之前而不能够滑回关节盂中。当患者尝试高举患肢时,所出现的动作多是肩关节向上、内旋、过度背伸和肘关节屈曲等。④长期肩关节前向脱位的患者中,肘关节屈曲及前臂内收向腹部的情度变得更严重。

3、肩关节上向脱位

诱因：①肱骨头的位置在肩胛骨关节盂之上并固定在肩峰之下。②多发生在那些患者的肩胛骨上移、外展、内旋和躯干活动活跃。肱骨头牢牢地保持著内旋及外展的位置,令肘关节从正面看来在肩关节之下却又向外与胸骨保持距离。③活动范围只限于和肩关节向上、内旋和外展。④久而久之,关节囊上部软组织硬化,胸肌及旋袖肌亦会紧缩,造成长远后违症,难以建立独立分离动作。

三、预防肩关节半脱位

所谓预防胜于治疗。通过正确体位摆放和扶抱转移手法,可以避免导致肩关节半脱位。

1、正确体位摆放

仰卧：躯干平躺,将患侧肩胛向前并放一枕垫在肩胛下保持肩胛的正常位置,另外,手肘、腕关节和手指保持伸直。

侧卧：患侧卧位，将患侧肩胛向前,肩关节前举,肘关节伸直,前臂后旋,掌心向上,手指伸直散开。健侧上肢自然放在身上,避免前举引起侧肩胛骨相对后缩。

侧卧-头向健侧卧：躯干与床面成直角,将患侧肩胛向前,肩关节前举,手肘、腕关节和手指保持伸直,放置于胸前的枕垫上。健侧上肢自然屈曲放在胸腹前。

坐椅：当患者坐立时,把患肢放在桌面或轮椅桌上。保持肩胛向前,肘、前臂、腕、指各关节平放桌上。

2、正确扶抱转移手法

病床转移及站立：治疗师面向患者,将患肢乘托在自己的手臂上,再将双手按著患者两边肩胛或臀部等主控制点来协肋患者站起来。

坐姿：教导患者把双手摆放在椅子的把手上,躯干前倾及将重心左右转移,把臀部及大腿慢慢向前、向后滑动。治疗师可以手或膝按著患者患膝,协助患者将患侧向后滑动。

3、使用上臂吊带

如果正确使用,可以帮助维持肱骨头在关节盂窝中,但无法刺激所需肌肉的活动。近年众多文献当中对于肩带在预防及纠正肩关节半脱位成效的认受性普遍不高,意见参差。若须使用,紧记只在患肢处于弛缓性瘫痪、缺乏承托时,才短暂性使用。

四、肩关节半脱位的治疗

?※注意避免错误姿势

1、纠正肩关节半脱位

虽然肩关节半脱位可分为三大类,但纠正的手法却有其共通点,都是透过矫正肩胛骨的位置,恢复肩胛骨的正常姿势,使关节盂位置正常,恢复盂肱关节的一种被动的功能,即肩关节肩的原有被动锁定机制。

①治疗师用手扶著肩胛骨的脊骨缘及下角,同时将肩胛骨向外(upwardrotation)牵拉,将肩胛骨复原至正确位置。另一只手把患侧肱骨外旋(correctinternalrotation)及向上轻提,以减低半脱位的分离。

②先纠正肩胛骨的位置,治疗师用手扶著肩胛骨的脊骨缘及下角,同时将肩胛骨向下及外牵拉,将肩胛骨复原及固定在正确位置。另一只手把患侧肱骨脱离内旋,好让肱骨头与关节盂取得平衡后,把患侧肱骨脱离过度背伸的情况,将肱骨头托回关节盂中。

③肩关节上向脱位是众多脱位中,最难纠正。治疗师用手扶著肩胛骨的脊骨缘及下角,同时将肩胛骨向下外牵拉,将肩胛骨复原及固定在正确位置。另一只手把患侧肱骨外收,及若有须要,须同时轻轻往下拉,使肱骨头离开肩峰。

2、被动肩关节活动

治疗师可选择将患者摆放在侧卧或坐姿来进行肩胛骨活动。治疗师用手扶著肩胛骨,另一只手同时扶著锁骨和肱骨,将整个肩关节牢牢按著,然后慢慢尽量将肩胛骨往上、下、前、后牵拉。往上、下牵拉目的是将紧缩的背阔肌(latissimus)、斜方肌和菱形肌(scapulaelevators)拉松。往前、后牵拉目的则是令肱骨头向内及外旋,将紧缩的旋袖肌拉松。

3、刺激和激活肩周围的稳定肌

偏瘫上肢负重活动时,对关节的挤压和加压,反射性地刺激肌肉的活动和关节的力学感应,促进肩关节的稳定。①将患肢负重在桌上,进行下半身主导的向侧方重心转移。②将患肢负重在床上,进行下半身主导的向前方重心转移。③将患肢负重在桌上,健侧肢体做一些作业活动，使身体的重心作轻微的侧方移动。④将患者上肢托于患者的前方，另一手迅速有力地从腋下向上轻拍肱骨头。⑤患者前屈肩，伸手向前上方，治疗师用手掌根部顶住患者的手掌根部迅速重复地通过患者上肢对其肩施加压力。⑥治疗师可在冈下肌、三角肌等表面有力抚摸，并迅速的从近端移向远端。

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