闭合复位经皮穿针治疗儿童不可复性肱骨_肘关节脱位病例

本文原载于《中华外科杂志》年第10期

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折类型，男童多见，多发生于3～10岁，占肘关节损伤的50%～60%[1]。目前，其首选治疗方法是闭合复位经皮克氏针内固定，但是对于移位明显的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，特别是骨折端之间嵌入软组织甚至肘前血管、神经束为特征的儿童不可复性肱骨髁上骨折，采取经皮克氏针固定还是切开复位内固定治疗尚未有一致意见。自年7月起，我院采用闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童不可复性肱骨髁上骨折，对获得完整随访资料的病例进行回顾性分析，评价闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童不可复性肱骨髁上骨折的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

从我院专科数据库提取年7月至年7月GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的连续病例资料，共例。除外年龄14岁、患肢伴有尺桡骨或肱骨髁部以上骨折者及失访患者，共76例纳入本研究。其中男性52例，女性24例；年龄1.6～13岁，平均6.5岁。受伤至手术时间为4～48h，平均6.8h。伸直型骨折69例，屈曲型骨折7例。病因为高处坠落伤15例，运动摔伤61例。就诊时检查均有肘部严重畸形和肿胀，强迫体位于屈肘30°～50°位，肘前有皮下瘀血斑，于肘前瘀血斑部可触及近骨折端位于皮下组织内，无骨擦音及骨擦感，桡动脉搏动减弱甚至触摸不到。21例患儿存在正中神经损伤症状，7例患儿有桡神经损伤症状。

二、手术方法

患儿全身麻醉，患肢外展并在C形臂X线机透视下复位骨折，前臂置于中立位，轻度屈肘(30°～50°)位下持续牵引。完成骨折端对位后，术者利用前臂和手指依次纠正肱骨远端旋转和近骨折端侧方移位。极度屈肘位维持复位后的稳定性。C形臂X线机透视证实骨折复位满意后，患肢的位置维持在前臂旋前(伸直尺偏型，患儿拇指指向尺侧)或旋后(伸直桡偏型，患儿拇指指向桡侧)，极度屈肘后上臂极度外旋位，触及内上髁最凸点后向远侧、前方各移0.2cm处(避开尺神经)作为入针点，取直径大小适当的克氏针方向与肱骨干冠状面一致，与肱骨干矢状面约成40°角进针至对侧近端，并穿透对侧皮质。屈伸肘关节证实无活动受限，然后在极度屈肘后前臂旋前位，取同样规格的克氏针1或2枚自肱骨外上髁最高点处进针，经过骨折线穿透对侧近端骨皮质。完成穿针后，再次C形臂X线机透视，要求完全矫正尺偏、内翻和内旋畸形，恢复前倾角，复位及克氏针位置良好则剪断针尾折弯，置于皮外，检查屈肘活动度是否正常。屈伸肘关节观察外观及提携角满意后，屈肘80°～90°旋转中立位长臂管型石膏固定。

术后第2天复查X线片检查骨折复位及克氏针固定情况，术后3～4周后再次复查X线片，视骨痂生长情况去除石膏和克氏针。

三、随访方法

术后第1、3、12个月进行随访，此后每年随访1次。随访时进行X线片检查并依据Flynn疗效评定标准评价肘关节功能[2]：优：肘关节屈伸正常，提携角在10°～15°；良：肘关节屈曲受限在5°以内，提携角减少或肘内翻在0°～5°；一般：肘关节屈伸受限在0°～10°，肘内翻6°～10°；差：肘关节屈伸受限11°以上，肘内翻11°～15°。

结果

一、肘关节功能

本组17例患儿采用闭合复位经皮2枚交叉克氏针内固定治疗，59例患儿采用闭合复位经皮3枚克氏针内固定治疗。患儿均获得随访，随访时间6～36个月，平均14个月。所有患儿骨折均在术后3～4周获临床愈合，术后2个月获骨性愈合。

末次随访Flynn功能评定患者优71例，良5例，优良率为%。屈伸角度患侧°～°，平均°；健侧°～°，平均°。提携角患侧0°～10°，平均8°；健侧0°～15°，平均10°。5例(6.6%)患儿患侧提携角较健侧减少3°～5°，Flynn临床评定为良，但无肘内翻(图1)。

二、并发症

随访期间无克氏针断裂、骨筋膜室综合征、肘内翻或骨化性肌炎等并发症发生。患儿术后3～4周拔针后即可进行循序渐进功能锻炼。3例术前合并神经损伤的病例术后6个月内神经功能恢复至正常，其中1例在复位后1周复查时神经损伤症状即消失。无因骨折发生再移位需再次手术干预患儿。

讨论

一、儿童肱骨髁部的解剖特点及肘内翻发生原因分析

伸直型肱骨髁上骨折占儿童全部肱骨髁上骨折的97.7%，也是易发生严重并发症及残留外观畸形的骨折类型。从解剖特点上，儿童的肱骨髁上区处于由肱骨干圆柱形向干骺端扁平形过渡的区域，以松质骨为主，骨折易引起骨质的塌陷。肱骨下端扁而宽，前面凹陷为冠状窝，后面凹陷为鹰嘴窝，在两窝之间仅由一菲薄骨质相隔，髁上区骨折后因接触面太小，断端很不稳定，加之肱骨髁部有前倾角，所以骨折后远折端易发生旋转，引起肘内翻畸形。肘内翻畸形形成的主要原因是由于复位时骨折远端的尺侧偏移矫正不完全，或整复后位置丢失，产生尺侧的再移位，造成骨折畸形愈合[3]。本组76例患者术后随访时无1例发生肘内翻畸形，表明在骨折复位满意后，采用经皮交叉克氏针固定可避免骨折远端向尺侧的再移位，防止骨折畸形愈合形成肘内翻畸形。

二、儿童不可复性肱骨髁上骨折行闭合复位的可行性

近年来闭合复位经皮克氏针内固定技术已越来越被大多数临床医师接受。该方法不仅微创、骨折愈合快、并发症少，术后肘关节的功能恢复也较好。在儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折中有一类以移位明显、近骨折端向前呈纽孔样穿过肱肌至肘前皮下组织内，骨折端之间嵌入软组织甚至肘前血管、神经束为特征的损伤，将其称为不可复性儿童肱骨髁上骨折。许多学者认为此类骨折闭合复位不可能成功，因此将切开复位作为首选治疗[4,5]，理由如下：(1)软组织嵌插后所致的移位往往无法复位骨折；(2)当骨折不稳定，特别GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，即使手法复位能够获得满意复位，但维持复位常常较困难；(3)当患肢肿胀严重时极易引起医源性神经损伤。近年来，国内许多学者仍认为对无法闭合复位的儿童GantlandⅢ型肱骨髁上骨折，或可能合并血管神经损伤者，可通过切开复位获得满意结果[6,7,8]。然而我们认为对此种不可复性肱骨髁上骨折应尝试进行闭合复位克氏针固定治疗，因为：(1)血管、神经损伤极其罕见；(2)术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的指征，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动；(3)复位操作由于时间短，力量轻柔，并不会加重可能已存在的血管、神经损伤；(4)切开复位手术中对软组织的剥离、骨折端的显露和复位极可能带来关节内的损伤加重肘部的损伤[9]，术后骨筋膜室综合征、肘关节僵硬、骨化性肌炎、肘内外翻等发生率高，而且许多患儿存在维持复位困难，手术往往以失败而告终。

对于完全移位的不可复性儿童肱骨髁上骨折不宜采用伸直位牵引进行复位，因为这种方法会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态，更加锁紧了向前移位的近骨折端，同时也会使近骨折端下方的软组织受到严重的挤压，反而不能获得复位。采用屈肘30°～50°逐渐牵引，使近骨折端向后移动退出纽孔样束缚的同时，也消除了近骨折端对神经的刺激，往往能得到满意的复位。儿童肱骨髁上骨折常常伴神经损伤，多为挫伤，少数为骨折嵌压伤，神经断裂极为少见。因此早期的骨折闭合复位不会造成神经牵拉损伤加重，术后多能自行恢复[10]。本组3例术前合并神经损伤的病例，术后3～6个月内神经功能恢复至正常，其中1例在复位后1周复查时神经损伤症状即消失，也证实了这一点。另外，此类骨折血管损伤比例约占0.5%，多为伸直型骨折近端嵌插于软组织内对血管压迫所致，肱动脉损伤的患儿，仍可有正常的桡动脉搏动及肢端血供。因而肱动脉闭塞不是手术探查修复的绝对指征。桡动脉不能触及的病例中，在经过闭合复位经皮穿针固定后，81%～85%可自行恢复脉搏[11,12]。McKeon等[13]认为无论哪种类型的肱骨髁上骨折，除非术前存在血管神经损伤，术后均建议行长臂管型石膏固定，坚强的内固定和外固定有利于维持骨折端的稳定，也不会增加发生骨筋膜室综合征的风险。

三、闭合复位克氏针固定的注意事项

新鲜儿童肱骨髁上骨折均可达到闭合解剖复位，关键是掌握闭合复位穿针技巧。术中操作应注意以下几点：(1)完全移位的肱骨髁上骨折的远端呈三维畸形，即矢状面有向前或向后移位，冠状面有尺侧或桡侧偏移，水平面有旋转畸形[14]。对这类肱骨髁上骨折，应先纠正前、后方移位，再纠正旋转畸形，最后复位尺侧或桡侧偏移，并恢复其正常的前倾角、提携角。对于伸直桡偏型或表现皮肤凹陷征的难复性肱骨髁上骨折，可采用挤牛奶手法进行复位。(2)对于少见的屈曲型肱骨髁上骨折，应在助手持续屈肘90°牵引下维持复位，在穿针时应注意先将克氏针顶到骨面后，再快速钻到对侧骨皮质。(3)完成闭合穿针后屈伸肘关节观察外观及提携角，穿针完成后，必须保证屈伸活动度接近正常，然后屈肘80°～90°旋转中立位长臂管型石膏固定。交叉克氏针固定的主要并发症是内侧克氏针对尺神经的损伤，其发生率为2%～4%[15]。本组无术后出现尺神经损伤病例，我们总结手术技巧在于：(1)极度屈肘位时可使肱骨远端后侧骨膜拉紧，肱三头肌收缩，可稳定骨折远端，防止再移位；旋前时，前臂伸肌群紧张，压力集中在肘关节的外侧，能使骨折断端的桡侧嵌插，可以避免骨折远端出现向尺侧的再移位，维持骨折复位的稳定。可先触及内上髁，然后用拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针。(2)肿胀明显时可将患肘稍伸直，这样尺神经向后滑动，然后在内上髁的前下方进针。(3)必要时还可选择仅在外侧穿针固定或切开暴露尺神经再行穿针固定，杜绝尺神经医源性损伤。但必须明确术中探查血管、神经并不等同于骨折切开复位[16]。

参考文献（略）

（收稿日期：-11-21）

（本文编辑：包靖玲）

回复“read,了解任务流程。

李旭等

赞赏

长按

治白癜风上海哪家医院好
 白癜风的发病原因

欢迎转载,转载请注明原文网址：http://www.qkzmq.com/zzyhl/7204.html