一、总论

髋关节置换术是骨科目前治疗晚期髋关节病最为成功广泛运用的手术。20世纪60年代以来，全髋关节置换术(THA)逐渐成为治疗类风湿关节炎、骨关节炎、股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折及髋部肿瘤等疾病的重要治疗方法。但THA术后并发症日渐增多，人工髋关节脱位即为严重并发症之一，发生率仅次于人工关节无菌性松动。假体脱位一旦发生，会对患者和医生的自信心造成很大打击，影响病人的生活质量。

1.流行病学

早期的研究表明，初次全髋关节置换术后假体脱位的发生率在2%-5%，翻修术的脱位率可高达27%。全髋关节置换术后脱位率的报道差异很大，从初次置换的0.04%到翻修术后高达25%。大多数脱位发生在术后3个月，至少75%发生在术后1年之内，16%一59%的脱位患者将会出现再发性脱位。在一些长期的随访中，术后1个月的脱位率是1%，1年时达1.9%，然后每5年增加1%,25年时达7%。假体位置异常和软组织张力低是脱位的主要原因。随着人们认识的提高，通过详细的术前、术中和术后处理，术后脱位的发生率多已在1%以下。因此防止假体脱位非常重要，其发生的原因涉及多方面的因素，处理起来也不尽相同。

2.解剖学特点

正常髋关节的稳定主要由髋关节的骨性构造，周围肌肉及韧带、关节囊所决定的。其中髋臼与身体矢状面约呈40°向后角度，与身体横断面呈60°向外角度，可容纳股骨头的2/3，并且与股骨头之间有强大的负压吸引作用。股骨颈有°～°颈干角及12°～15°前倾角，最大限度保证了髋关节的骨性稳定。

在进行髋关节置换术后髋关节功能原则上应达到以下要求：能完全伸直或后伸达10°，外展达30°，内收达20°，外旋达20°，伸直髋关节时可极度屈膝。

3.假体脱位的机制

从力学上讲，脱位是股骨头中心先垂直再平行于髓臼表面的移动，是促进和防止脱位的两种力量相互对抗的结果。股骨活动至一定范围就会出现小转子或股骨假体与髓臼及其周围软组织发生撞击，如果防止脱位的力量不能阻止这一倾向，就会通过杠杆作用导致假体脱位。后脱位是最常见的类型，在髋关节屈曲、内收、内旋超过一定范围时出现。其次为前脱位，在髋关节后伸、外旋时出现。

关节的稳定性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关。假体位置异常时，关节的包容关系较差，日常生活所需的活动即可引起股骨或股骨假体对髋臼的撞击，导致脱位。软组织张力是对抗脱位的因素，较低时关节的稳定性差。对术后假体脱位的预防正是通过选择合适的假体类型、提高假体安放的准确性、增加软组织张力和术后注意活动范围而实现的。

4.脱位的病因及分类

根据目前最常用的Dorr全髋关节置换术后脱位分型，将全髋关节置换术后脱位分为4型：Ⅰ型：假体位置正常性脱位（即无放射影像学异常的脱位）：其假体位置正确，软组织平衡，脱位是由于不恰当的患肢活动引起。Ⅱ型：软组织失衡性脱位，即髋关节肌肉功能长度改变。包括大转子愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况。Ⅲ型：假体放置不良性脱位。包括臼杯和股骨柄假体位置和方向的放置异常。髋臼杯的前倾角和外翻角应在安全范围内，前倾角5°～25°，外翻角30°～50°。超过此区域即认为是假体位置不良。Ⅳ型：同时存在软组织失衡和假体位置不良性脱位。上述各型脱位与下列因素有关，其防治的方法各不相同。

二、预防措施

术前对病人进行详细的检查，了解患者的合并症和关节张力，选择合适的假体类型;术中提高假体安放的准确性，并根据稳定情况做适当的调整;术后指导患者注意活动范围可以减少全髋关节置换术后假体脱位的发生率。

1.术前计划

1.1软组织张力判断

既往有髋部手术史、有神经肌肉疾患的患者(如脑血栓后遗症患者、小儿麻痹患者等)及老年人等，他们髋部的软组织张力较低，术后脱位的几率较大。对这些患者要详细查体，了解外展肌力量，可根据情况选择单纯股骨头置换、大头假体置换。如外展力量明显降低，可选用限制性假体或术中采用大转子前移，增加软组织张力。

1.2合并疾患的诊断

研究表明:合并腰部疾病(如强直性脊柱炎)、对侧髋部畸形及膝部疾病的患者，全髋关节置换术后假体脱位的几率增高。这些疾患可能会影响术中假体的安放，也可能会影响术后骨盆的倾斜。诊断这些疾患，在术中做相应的调整，对预防脱位有很大的意义。对腰椎前凸较大的患者，髋臼假体的外展角要小些，前倾角要略大些；腰椎后凸时，髋臼的前倾角要小些。对侧髋部的疾患也会增加术后脱位的发生率。当对侧髋关节强直在外展位时，髋臼的外展角要小些；强直在外展屈曲位时，髋臼的前倾角要小些；强直在内收位时，髋臼的外展角要大些；强直在内收屈曲位时，髋臼的外展角要大些。

1.3假体的选择

软组织张力低的患者，选用单纯股骨头置换、大头假体置换。髋关节有明显病变的患者，如CroweIV型发育性髋关节脱位，需要特殊类型的假体(如组配式S-ROM假体、Wagner假体)，以便术中根据情况调整角度及颈长，减少脱位的发生率。对髋关节活动范围要求较高的患者，如年轻的股骨头坏死患者，可以采用大头置换或髋关节表面置换。

2.术中措施

2.1病人体位

斜侧位，由于固定不牢靠，随着手术操作的牵拉，会导致病人体位的改变，影响术者的判断，影响假体(特别是髋臼假体)位置的安放。侧卧位手术时，牢固的固定可以提高髓臼假体安放的准确性，可以分别在患者臀部和耻骨联合处及胸前后部固定，术中体位变化不大，假体安放的准确率高。侧卧位要求躯干与地面垂直、纵轴与地面水平。对于双肩与双臀部不等宽的患者，可在窄处下垫枕。平卧位时，对双侧臀部不对称的患者，可在萎缩侧下垫枕，维持骨盆水平。

2.2手术入路

术后脱位与手术入路有关，后侧人路的脱位率为3.23%，前外侧人路的脱位率为2.18%，直接外侧人路的脱位率为0.55%。但后外侧入路有不损伤臀中小肌而被广泛使用，且采用后关节囊缝合后，后外侧人路的脱位率与其他人路并无差别。

2.3假体安放

假体位置异常，特别是髋臼假体位置异常是脱位的主要原因。许多学者都在致力于提高假体位置安放准确性的研究。对于髋臼无明显病变的全髋关节置换，可按其正常轮廓安放假体。但对由于各种原因体位不能理想放置的患者，如腰椎畸形融合或及髋关节畸形融合的患者髋臼病变严重的患者，如大量骨赘增长、髋臼发育不良变形、翻修及髋关节融合患者，正确安放假体对术者要求较高。术中做标记、术中透视是较为常用且有效的方法。采用计算机辅助导航也可提高假体安放的准确性，但该方法较昂贵，操作相对复杂。

2.4术中假体稳定性的判断与处理

三维计算机模拟发现，髋臼在外展40°-45°，前倾20°-28°时，可以从假体设计的角度为髋关节提供理论上的最大活动范围。但由于术中所见的假体位置与术后的位置存在着差异，患者术后坐、卧等日常生活都会影响骨盆的倾斜度，影响髋臼假体的方向，影响假体的安全活动范围。撞击不仅会出现在股骨假体与髋臼假体之间、也会出现在股骨(残存股骨颈、小转子)与髋臼及其周围的残存骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击。计算机导航模拟不能去除软组织撞击和不显影骨赘的影响。

术中做稳定试验，即用试件检查髋关节在屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋的最大活动范围，找出影响髋关节稳定的因素，并做相应调整，可以提高关节的稳定性。采用加长的股骨头假体，在有脱位倾向处放置防脱位髓臼内衬、采用直径较大的股骨头假体(目前常用的为直径28mm的股骨头，可改用直径为32mm或36mm的股骨头)均能有效地治疗术后假体脱位，提高髋关节的稳定性。加长的股骨头假体增大了Offset值，增加了软组织张力，减小了残存股骨颈或小转子与髓臼的骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击几率。但，过长的股骨颈假体，增加了力臂，增加了镜臼假体的磨损。脱位髋臼内衬会限制关节的活动范围，位置放置错误反而会增加脱位的可能性。当髋臼的外展角过大、或软组织张力很差时，直径较大的股骨头假体也不能增加关节的稳定性。

2.5软组织的修复

有报道称，未修补后关节囊的患者中有4%的假体脱位;而在后关节囊修补明显减少术后脱位的发生。后关节囊修补可以增加关节的稳定性，减少脱位的发生。建议对软组织张力差的患者采用大转子前移，提高关节的稳定性。但该方法有大转子不愈合及移位的可能。

3.术后处理

手术后，由于麻醉尚未完全恢复，肌肉张力低，粗暴地搬动患者会出现假体脱位。术后6周内，由于关节囊未愈合，肉芽组织未形成瘢痕，脱位的发生率较高，占总脱位的70%。该阶段对患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，屈曲不要超过90°，不能盘腿、过度后伸等。稳定试验可以模拟出脱位时的状况，限制该方向的活动可以减少脱位的发生。有学者通过计算机导航模拟髋关节置换术后的活动，能发现导致脱位的危险活动范围，认为可以用于指导全髋关节置换术后患者的活动范围。

三、处理原则

对于发生在术后3个月以内的脱位，一般采用闭合复位。患者肌肉彻底松弛有利于复位，有时需在麻醉下进行。根据脱位方向选择复位方法。成功复位后，使用髋支具或石膏使患肢保持在外展中立4-6周。由于人字形石膏固有的不舒适和皮肤并发症的危险，经常用于依从性差、神经肌肉或认知功能失调的患者。牵引复位显示了有限的成功率(50%-60%)。闭合复位能使2/3患者达到稳定，尚有16%-33%的患者出现再发性脱位，3%-6%的患者通过非手术方法不能复位而需切开复位。

对于一些原因明确的脱位，应行翻修术。如假体位置明显不当(尤其是髋臼假体)，应重新定位；若存在碰撞，应清除骨赘、提高头颈比，如果头直径过小，可考虑更换大头；若内衬磨损严重，可更换内衬，或更换为高边内衬、倾斜内衬；若软组织张力不足时，应考虑行关节囊缝合术、转子前移术、增加偏心距或颈的长度。对于多次翻修或无明确原因的再发性脱位，需考虑应用以下方法:限制性髋臼杯、双极股骨假体、软组织移植物、Girdlestone切除成形术。其中软组织移植物是指应用抗拉强度、弹性模量基本相似、符合髋关节囊生物力学要求的重建材料修复髋关节囊，提高关节稳定性。组织工程的发展为韧带损伤与缺损的治疗提供了新的可能途径，在某些方面取得了初步进展，如采用人工合成韧带重建髋关节囊韧带已在临床上取得一定疗效，但重建后的韧带能否达到原来的力学强度，尚需进一步研究。

1.假体位置正常性脱位（Ⅰ型）

当假体位置正常，软组织无明显失衡仍然发生髋关节置换术后不稳，甚至脱位则为此型。该型发生率极低，往往由于患者在不正确的时间不正常地使用造成。术前选用较大头颈比的假体，术后进行良好正确的功能锻炼往往可降低此型脱位的发生率。

2.软组织失衡性脱位（Ⅱ型）

人工髋关节术后脱位主要由撞击引起，少部分由滑移引起，假体位置不当引起撞击式脱位，假体张力过松则可引起滑移式脱位，也可增加撞击机会。凡是由于软组织失衡造成的脱位均可归入此型。包括髋关节周围肌力过低，如脑梗死后遗症患者、老年女性患者及软组织过分松解患者等；髋关节周围肌力失衡，如后入路破坏后方肌群，脱位较前入路为高；术中损伤臀中肌；术中修复旋后肌群不足等。

3.假体放置不良性脱位（Ⅲ型）及混合型（Ⅳ型）

假体的放置位置一直被认为是决定髋关节稳定性的关键因素，但仍无绝对统一的标准。髋臼的前倾角及外翻角是髋关节稳定性的重要因素。一般通过术后X线片的测量来分析假体放置位置。测量主要在骨盆正位片上进行。测量臼杯椭圆的长、短轴的长度A、B，前倾角为arcsin（B/A）。测定髋臼的外翻角，可以在骨盆正位片上，沿两侧坐骨下缘或“泪滴”作连线，此线与臼杯椭圆长轴外侧的夹角就是外翻角。Fumihiro通过计算机模拟测试认为，THA术后要获得正常髋关节的活动范围，假体安装要有合适的位置，即安全范围。Widmer认为臼杯的前倾与柄颈的联合前倾，可用公式：臼杯前倾+0.7倍颈前倾=37.3°表示，其中髋臼的前倾无疑最为重要。但是这一范围仍受外翻角的影响。一直以来，髋臼杯的外翻35°～45°，前倾15°～25°，假体柄前倾10°～15°被认为是臼杯和假体柄的理想位置。如果臼杯前倾和外翻不够，髋臼后方覆盖不够，则髋关节容易发生后、外上方脱位：如果臼杯前倾和外翻过多时，髋臼的前外侧覆盖不够，髋关节易发生前脱位。

髋臼的旋转中心点也被认为是影响假体不稳的另一个重要因素。正常或稍内移的髋臼旋转中心点能使臀中肌保持良好的张力，较好地恢复髋关节软组织平衡；外移或上移的髋臼中心点会使臀中肌力矩减小，臀中肌松弛，难以维持软组织平衡，进而步态失衡，容易发生脱位。再次手术调整假体位置往往是解决这两型不稳的最好选择。

本文节选自孙伟李子荣主编《人工关节外科诊治策略》