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上肢肌肉注射肉毒毒素的常见适应证包括脑损伤后（脑卒中、脑外伤、脑瘫）的上肢肌肉痉挛，肌张力障碍引起的上肢局部肌肉痉挛（书写痉挛、局灶性乐器演奏痉挛）等。常见的注射部位包括肩部肌肉（胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩脚下肌），上臂肌肉（肱二头肌、肱三头肌、肱肌、喙肱肌），前臂屈肌（旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌、烧侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌），前臂伸肌（烧侧腕伸肌、尺侧脆伸肌、指总伸肌、示指伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇长展肌），手部肌肉（拇短屈肌、拇收肌、拇对掌肌、骨间背侧肌、蚓状肌、小指对掌肌）。

1.胸大肌（PertoralisMajor）

胸大肌呈扇形，位于胸廓的前上部，起自锁骨内侧半，覆盖胸骨和第1~6肋软骨，肌束向外侧集中，止于肱骨大结节峰。胸大肌可使肩关节内收、旋内和屈曲（图6-1）。

图6-1胸大肌

注射方法：触摸腋前囊，用拇指和食指夹住胸大肌，在两个手指之间进针。剂量50~U，注射点2~6个。

注意事项：注意进针深度，要在肋骨的上方注射，以避免气胸的发生。

2.背阔肌（LatissimusDorsi）

背阔肌位于背下部及胸的后外侧，呈三角形，以腱膜起于下部胸椎的棘突、全部腰椎棘突、骶正中峰和髂峰等处，肌束走向外下方，以扁腱止于肱骨的小结节峰。背阔肌可使肩关节内收、旋内和后伸（图6-2）。

图6-2背阔肌、大圆肌

注射方法：用拇指和食指夹住腋后，然后在两手指之间进针。剂量50~U，注射点2~6个。

注意事项：徒手注射有发生气胸的危险，最好在肌电图引导或超声引导下注射。

3.大圆肌（TeresMajor）

大圆肌位于小圆肌的下侧，其下缘被背阔肌上缘遮盖，整个肌肉呈柱状，起于肩胛

骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小结峰。大圆肌可使肩关节内收、旋内和后伸（图6-2）。

注射方法：触摸腋后袋最上部的肌肉，朝肩峰方向进针。剂量25~U，注射点1~2个。

4.肩胛下肌（Subscapularis）

肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。肩胛下肌可使肩关节旋内和内收（图6-3）。

图6-3肩胛下肌

注射方法：肩胛下肌的终板集中区域位于肩胛冈中线略偏外的部位，有两种进针方法。

①内侧进针法：患者取俯卧位或坐位，手放于后背部靠近肩胛骨，使肩胛骨后撤，从肩胛骨脊柱缘由内向外，沿肩胛骨腹侧面进针；

②外侧进针法：在腋后袋和肱动脉之间进针，进针朝向肩峰和肩胛上角连线的中点。剂量50~U，注射点1~2个。

注意事项：在肩胛下肌注射有发生气胸的危险，建议在超声引导下进行注射（图6-4、图6-5）。

图6-41超声探头在肩胛下肌的位置

图6-5肩胛下肌的超声图像

1.肱二头肌（BicepsBrachi）

肱二头肌呈梭形，起端有2个头。长头起于肩胛骨盂上结节，短头起于肩胛骨喙突，长、短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆。肱二头肌可屈曲肘关节、协助屈曲肩关节及使前臂旋后（图6-6）。

图6-61肱二头肌、肱肌

注射方法：

①于上臂中段，肌腹隆起处，内外侧肌束分别进行注射；②上臂1/2处略下方，按倒V形，分别注射内外侧肌束。剂量75~U，注射点2~4个。注意事项：当前臂屈曲并处于旋前位时，肱二头肌是前臂有力的旋后肌。因此，在进行肱二头肌注射时应当考虑有加重前臂旋前的风险。肩关节半脱位时，注射肱二头肌长头有加重半脱位的风险，应慎重选择，可适当减小剂量。

2.肱三头肌（TricepsBrachii）

肱三头肌在上臂后面延伸，起自肩胛骨和肱骨，止于尺骨鹰嘴。肱三头肌可伸展肘关节（图6-7）。

图6-7肱三头肌

注射方法：外侧头，肱骨三角肌粗隆稍后方；长头，腋窝后缘远端4指处；内侧头，肱骨内上近端3指处。剂量75~U，注射点3~4个。

3.肱肌（Brachialis）

肱肌位于肱二头肌下半部分深层。起自肱骨前面下半部分，止于尺骨粗隆和冠突。

作用是可屈曲肘关节（图6-6）。

注射方法：在肘窝皱褶线近端2指，从肱二头肌肌腱及肌腹外侧进针可避开肱二头肌、正中神经、尺神经和血管。剂量40~U，注射点1~2个。注意事项：肱肌具有稳定肘关节的作用，所以治疗屈肘痉挛时应慎重选择。

1.旋前圆肌（PronatorTeres）

旋前圆肌位于前臂上部浅层。起于肱骨内上髁，止于桡骨体中部外侧。作用是使前臂旋前，并能屈曲肘关节。

注射方法：在肱骨内上髁与肱二头肌肌腱之间连线的中点远端2指处进针。剂量25~75U，注射点1~2个（图6-8）。

图6-81旋前圆肌、旋前方肌

2.旋前方肌（PronatorQuadratus）

旋前方肌是呈扁平四方形的小肌肉，贴在桡骨、尺骨远端的前面。起自尺骨，止于桡骨。作用是使前臂旋前。

注射方法：从背侧进针，旋前方肌位于尺骨、桡骨之间，尺骨茎突和肱二头肌肌腱止点连线的下1/4处。剂量10~50U，注射点1~2个（图6-8）。

3.肱桡肌（Brachioradialis）

肱桡肌为长而扁的梭形肌，起自肱骨下端前外侧面，向下以长腱止于桡骨茎突。作用是屈曲肘关节（图6-9）。

注射方法：在肱二头肌肌腱与肱骨外侧髁之间的连线中点注射。剂量25~U，注射点1~2个。

图6-9肱桡肌

4.桡侧腕屈肌（FlexorCarpiRadialis）

桡侧腕屈肌位于前臂掌侧面中线的内侧，起自肱骨内上髁，以长腱止于第2掌骨底。作用是屈曲肘关节和腕关节，同时使腕关节向桡侧偏。

注射方法：屈曲腕关节，沿其在腕关节处的肌腱止点向近端触摸到肌腹。在肘前横纹的远侧4~5横指处注射。剂量25~U，注射点1~2个（图6-10）。

图6-10桡侧腕屈肌

5.尺侧腕屈肌（FlexorCarpiUInaris）

尺侧腕屈肌位于前臂尺侧，起自肱骨内上髁，肌束向下借短腱止于豆状骨。作用是屈曲腕关节，同时使腕关节向尺侧偏。

注射方法：于肱骨内侧髁与手腕连线的上1/3处进针。剂量20~U，注射点1～2个（图6-11）。

图6-11尺侧腕屈肌

6.掌长肌（PalmarisLongus）

掌长肌起自肱骨内上髁，其肌腹小而肌腱细长，肌腱向下连于掌腱膜。作用是屈曲

腕关节。

注射方法：可于肱二头肌肌腱下4横指，腕中点与肱二头肌肌腱止点连线的内侧1横指处进针。剂量20~U，注射点1~2个（图6-12）。

图6-12掌长肌

7．指浅屈肌(FlexorDigitorum)

指浅屈肌自肱骨内上髁、尺骨和桡骨及骨间膜的前面起始,在前臂下部,其肌腱浅在,位于掌长肌腱与尺侧腕屈肌肌腱之间。肌束向下移行为4条肌腱,通过腕管和手掌,分别进入第2-5指的指腱鞘。每一条肌腱在近节指骨中部又分为两支,止于中节指骨体的两侧。作用是屈曲第2-5指的近端指间关节,也能屈曲掌指关节和腕关节(图6-13)。

图6-13指浅屈肌与指深屈肌解剖图

注射方法:进针部位位于肘前横纹与远侧腕横纹之间的近1/3处,斜向桡骨方向进针,穿入每一根手指相对应肌肉的肌筋膜时,推注药物。可以通过让患者屈曲手指以活动该肌肉或可通过肌电图或电刺激以确认针头的位置。剂量20-50U,注射点1-2个(图6-14)。

8,指深屈肌(FlexorDigitorumProfundus)

指深屈肌起自尺骨及骨间膜前面,在前臂远端分为4条肌腱,共同经腕管进入手掌,在指浅屈肌腱的深面分别进入第2-5指的指腱鞘。在指浅屈肌腱两分支之间穿过,止于远端指骨底掌侧。作用是屈曲第2-5指的远侧与近侧指骨间关节、掌指关节和腕关节（图6-13)。

注射方法:指深屈肌正对尺骨的掌侧面。从前臂的尺侧缘进针,注射部位位于肘前横纹与远侧腕横纹之间的近端1/3处,向尺骨干的掌侧面进针。在通过尺侧腕屈肌较薄的断面后,进入的第一部分肌纤维是第4指、第5指指深屈肌的肌纤维。通过屈曲远端指间关节来活动这部分肌纤维。更深面的肌纤维是第2指、第3指的指深屈肌的肌纤维。剂量20~50U,注射点1-2个(图6-14)。

图6-14指浅屈肌与指深屈肌注射定位图

9.拇长屈肌(FlexorPollicisLongus)

拇长屈肌起于桡骨前面中部,肌腱经腕管进入手掌,止于拇指远节指骨底掌侧。作用是屈曲拇指的指间关节和掌指关节。

注射方法:拇长屈肌可在前臂掌侧中下1/3部位进针,并向桡骨掌侧面垂直进针来达到注射部位,其邻近肱桡肌内侧缘。可以触及桡动脉,应避免损伤。一旦针尖触及骨面,将针头回撤几毫米,针头位置即在肌腹内,可屈曲指间关节观察拇长屈肌的肌肉活动。剂量10-50U,注射点1-2个(图6-15)。

图6-15拇长屈肌

10.桡侧腕伸肌（ExtensorCarpiRadialis）

桡侧腕伸肌包括桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，均起于肱骨外上髁，桡侧腕长伸肌位于肱桡肌的后外侧，桡侧腕短伸肌位于桡侧腕长伸肌的内侧，两肌的肌束并行向下移行为长腱，分别止于第2-3掌骨底背侧。作用是背伸腕关节的同时使其向桡侧偏，也能背伸肘关节（图6-16）。

注射方法：桡侧腕长伸肌的肌腹位于肱骨外侧髁与桡骨茎突连线的上1/3处，桡骨上方；桡侧腕短伸肌的肌腹位于肱骨外侧髁与桡骨茎突连线的上1/4处，桡骨上方。剂量20~U，注射点1~2个。

11.尺侧腕伸肌（ExtensorCarpiUInaris）

尺侧腕伸肌位于肱骨外上髁，前臂外侧肌腱膜，位于前臂背面尺侧，下行止于第5掌骨底背侧。作用是背伸腕关节的同时向尺侧偏（图6-16）。

注射方法：肌腹位于肱骨外侧髁与手腕尺侧连线的中点处，尺骨上方。剂量20~U，注射点1~2个。

图6-16桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌

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