康复治疗脑卒中之肩关节半脱位

脑卒中患者肩关节半脱位，发病率的报道差异很大（0~80%），多在30%~50%之间，是比较常见的临床问题，目前的康复治疗方法不一，效果不佳，而正确的康复治疗，可以缩短患者功能恢复的时间，越来越受到重视。

脑卒中后肩关节半脱位是指肱盂关节机械连续性改变，肩关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙。如果没有得到及时正确处理，可严重影响患侧上肢的功能恢复。

(一）发病机制

肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节，关节盂小而浅，约2/3的肱骨头位于肩关节窝之外，有利于肩关节做各个方向的、全关节活动度的运动，但肩关节的稳定性下降。丧失的稳定性由周围的组织、关节囊及韧带部分的给与补偿。肩胛下肌和盂肱韧带可加强肩关节囊的前部，冈上肌和喙肱韧带可加强肩关节囊的上部，冈下肌、小圆肌和三角肌后部可加强肩关节囊的后部，肱三头肌长头可加强肩关节囊的下部。正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。向上倾斜的关节盂解剖结构在预防向下脱位中起着重要作用，因为肱骨头向下移位时必须先向外运动。当上臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位，称其为“肩关节的锁定机制”。当肱骨外展或前屈时，关节囊上部松弛，该锁定机制不再起作用，肩关节的稳定性几乎完全依赖于肩袖肌群。

肩关节半脱位的发病机制如下所述：

（1）脑卒中患者软瘫期，冈上肌、冈下肌及三角肌的后部张力下降甚至肌肉萎缩，关节囊和韧带过度牵拉使关节囊松弛更加严重，难以维持肱盂关节正常位置。

（2）肩胛带失去前锯肌和斜方肌上部的支持，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌痉挛使肩胛骨向下、内收或内旋，胸小肌肌张力增高使肩胛骨向下旋转。

（3）脊柱向健侧功能性侧凸（坐位时因中心偏向健侧骨盆），导致的躯干倾斜、上肢被动外展，可造成肱骨相对外展。

（4）偏瘫侧上肢早期护理时，转移过程没有保护，不恰当的牵拉，也是肩关节半脱位原因之一。

（二）临床表现

肩关节半脱位并非于偏瘫后立即出现，多于开始坐位等活动后才发现。早期无任何不适，当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被抬起或支撑时，上述症状消失。肩关节半脱位主要表现如下：

（1）肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明显的凹陷，约1/2~1横指

（2）肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力的增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，肩胛骨下角内收，低于对侧下角。

（3）早期被动活动肩胛骨及肩关节时无明显阻力。出现痉挛后，被动运动可感到阻力增加，部分患者出现肩痛和肩关节活动受限

（4）部分患者可见脊柱侧弯。

（三）评价方法

（1）指诊检查法：以:手食指对患者的患侧肩关节进行触诊：小于１／２横指为Ⅰ度；大于１／２横指而小于１横指为Ⅱ度；大于Ⅰ横指为Ⅲ度；正常为０度。

（2）定量评价方法：患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下沉或可触及凹陷；Ｘ线正位片显示肩峰与肱骨头表面之间的间隙＞１４ｍｍ，或上述间隙较健侧宽１０ｍｍ；同时患者上肢下垂时可感到肩部疼痛等不适，若托起上肢则疼痛等不适感减轻。

（3）其它Ｘ线测量肩关节半脱位的方法则利用不同角度（冠状面０°、３０°、45°)测量肩峰与肱骨头中心点之间的距离或以关节盂最高点与最低点连线中点的垂线为基线，测量股骨头最顶端相对于该基线的距离。

(四)康复治疗

1.治疗目的

（1）通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的解剖位置，以恢复肩关节的自然锁定机制

（2）刺激肩关节周围起稳定作用的肩袖肌群的活动或增强其张力；

（3）在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性被动活动；

（4）在日常治疗中保护患侧肩关节。

2.常用的康复治疗方法

（1）纠正肩胛骨的解剖位置：

（2）刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，尤其是肩袖肌群。

A.功能电刺激：刺激冈上肌、三角肌后部、冈下肌、小圆肌

B.关节挤压：①患侧上肢负重并通过压迫关节反射性地刺激肌肉的活动

②利用PNF体感诱发技术

C.肩胛带主动控制训练

D.上肢近端控制训练

（3）维持全关节活动度的、无痛的被动运动范围。

尤其是肩关节的外展和外旋，包括肩胛骨和锁骨的活动。

（4）不用制动支持手臂

坐位和站位，尽可能的减重上肢，如坐位时，有桌子时，上肢置于桌上，放置体位：先屈曲肘关节60°~90°，然后肩关节外展30°~45°。

（5）在日常生活中保护患侧肩关节

整个康复小组、患者家属在摆放体位、床上移动、帮助患者移动或在日常生活中认真指导以保护患者肩关节。

总之，肩关节半脱位在脑卒中偏瘫患者中极其常见，预防极为重要。在软瘫期，肩关节周围肌肉不能保护肩关节，失去关节的动态稳定性；肩关节处于内收、内旋和前屈位，前侧关节囊和韧带松弛，也失去了静态保护作用，就会出现不同程度的肩关节半脱位。只要活动无痛，肩关节半脱位也是无碍的，最重要的是恢复未受损的肩关节的运动控制。

孙静，硕士研究生，主管治疗师，中国康复医学会青年治疗专业委员会常务委员，山西省康复医学会运动疗法专业委员会委员，年开始在医院从事康复医学物理治疗师工作，曾于年参加香港复康会康复治疗师师资培训，年参加中国认知运动疗法治疗师认证培训，专业擅长：脑卒中、脑外伤、脊髓损伤的康复评估与治疗。

治疗师：孙静

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