一则实用的病例分析，你答对了吗？

：小池

来源：医学界骨科频道

年8月28日，由中国医药教育协会骨科专业委员会、上海市中西医学会学术支持，医院主办的“骨科东海论坛暨第一届全国（国家级）肩肘关节新技术及运用解剖学习班”隆重召开。来自全国内外骨科领域知名专家、学者座无虚席，从多角度对多个骨科热点问题的前沿理论、技术、技能进行研讨。

（来自国内外的骨科专家进行专题演讲，启发思惟、交流经验、分享信息。）

会议的内容精彩缤纷，今天小医院创伤骨科张殿英老师带来的《肱骨头缺如的手术医治——附一例肱骨近端骨折术后感染缺如病例报导》。

病例摘要

男性患者，25岁。

主诉：右肱骨近端骨折术后17个月，内固定取出术后9个月。

现病史：17个月前因车祸致右肩部摔伤，在当地医院诊断为“右肱骨近端骨折”，并行切开复位锁定钢板螺钉内固定手术医治。9个月前，患者发现原伤口红肿化脓，局部皮温升高，并伴随轻度疼痛，守旧医治无效后遂行内固定取出术并反复清创，术后右肱骨头骨质缺损，右肱骨近端骨质部份缺损。

既往史：体健。

体格检查：右肩前方可见长约15cm瘢痕，局部皮肤无红肿、无压痛，皮肤温度不高，右肩皮下可扪及肱骨断端，右肩前屈40°，后伸30°，外展60°。

评分：Neer评分15分，ASES评分3分，Contsant-Murley评分28分。

X片：

MRI：

化验结果：除外感染迹象

病例讨论

在该患者应当选择哪种医治方案？

摆在医生眼前的选择有三种：守旧医治、肩关节融会术、反式肩关节置换术。

考虑到患者年纪较小，又是计算机系的学生，对手部精细运动的要求较高，第一个被排除的就是守旧医治。剩下的两种医治方式各有优劣，让我们来逐一分析：

肩关节融会术

适应证：感染、漂浮肩、骨质良好的年轻重体力劳动者、不可逆性上肢臂丛神经损伤、肩关节假体置换/翻修失败、严重的盂肱关节骨缺损、肩部肿瘤/病损切除术后重建、肱骨近端慢性骨髓炎、化脓性/结核性盂肱关节炎、难治性肩关节不稳定、合并肩袖、三角肌功能障碍的肩关节假性瘫痪。

Rowe推荐的上臂融会位置：20°外展、30°前屈，40°~50°内旋。

固定方式通常为关节内（盂肱关节）、外（肩肱关节）融会联合运用。

术中植骨，若只有少许骨缺损，多采取局部植骨或髂骨植骨（自体骨），如果大量骨缺损，则采取结构性植骨（自体骨+异体骨）。

肩关节融会术可能的并发症有：不愈合、术后感染、肩关节融会位置不良致使翼状肩胛，融会周围骨折、假关节、内固定物去除率、同侧肱骨骨折。

反式肩关节置换术

适应证：非重体力劳动、严重骨质疏松症、肩袖功能障碍、没法复位的肱骨大结节骨折、肱骨近端陈腐性骨折不愈合（或合并骨缺损）、半肩关节置换失败翻修、陈腐性锁定前脱位、三角肌功能正常、接受肩关节假体存在预期寿命的问题。

绝对禁忌症：腋神经损伤/三角肌功能不良。

相对禁忌症：年龄65岁。

解剖与功能：三角肌代替肩袖功能；

前束——收缩使肩关节前屈并略旋内；

中束——收缩时与冈上肌协同外展肩关节；

后束——收缩使肩关节后伸并略旋外。

反肩假体的特点为，更好的发挥三角肌功能。旋转中心内移，可下降肩盂假体松动发生率。

假体颈干角°，肱骨干假体下移增大三角肌张力。

并发症：最普遍的并发症为肩胛切迹，发生率高达68％，除此之外，还有假体松动或脱位、假体周围骨折、肩峰应力骨折、急慢性感染、术后血肿、神经损伤、双上肢不等长、复杂性区域痛综合征等等。

Guery等报导术后肱骨侧假体10年生存率为90％，肩胛盂侧假体10年生存率为84％。Ek等报导术后假体10年生存率为88％。前屈上举功能预期可达°~°。

明白以下几个问题，才能综合选择究竟是置换，还是融会。

1、肩关节活动度要求高还是低？

2、是不是从事体力劳动？

3、病人预期寿命是不是大于15年？

4、有没有骨质疏松？

5、假体寿命是不是能在患者生存期内满足功能需求？

6、病人心理能否接受关节置换/融会和各自可能的并发症？

医治方式

综合上述斟酌，张教授终究选择给患者在全麻下行右边全反式肩关节置换术。

术后三个月随访，患者恢复良好。

总结

通过上述病例，我们可总结以下：

1、肱骨近端骨折内固定术后感染并致使肱骨头缺如医治是肩关节外科的难点。

2、医治的主要目的是消除感染和解救肩关节。

3、肩关节融会和反式肩关节置换都是医治肱骨头缺如的良好选择和有效补救。

4、综合多种因素谨慎选择医治方式是医治成功的关键。

会议内容精彩缤纷，而文章的篇幅有限，在接下来的几天中，骨科频道将继续为大家更新关于这次会议的精彩内容，敬请期待！

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