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01

肘关节恐怖三联症的检查/影像

1、检查肘关节发现明显脱位或开放性损伤时应立即复位和/或手术治疗。

2、通过触诊关节以了解对线及压痛区域从而定位病变。

3、主动及被动活动肘关节以评估其稳定性是否存在活动受阻。

4、检查在上肢关节上下的有无压痛及活动性。特别应当检查确认下尺桡关节有无压痛，因为若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）。

5、仔细检查神经系统并评估腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经功能状况。

6、通过触诊肢体远端脉搏及观察毛细血管征以评估血管受损状况。

7、放射学检查：

复位前及复位后行正位及侧位X线片检查（图1A和1B），以了解骨折特征及肘关节同心度。

排除放射学体表投影的影响，通过桡骨颈中心的线应当与通过肱骨小头中心的线相交。

侧位X线片可以判断冠状突骨折的高度。

8、CT检查（CT）：

关节复位后行CT检查可以更好地评估骨折模式，粉碎及移位程度。

三维成像可了解及改善对骨折模式及骨折线延续的可视性。

图2A中的三维计算机断层成像显示桡骨头及颈骨折。

三维成像前方视图显示冠状突前外侧骨折（图2B）。

图1：左-A；右-B

图2：左-A；右-B

02

体位

1、对于外侧入路手术，可将患者置于仰卧位，上臂位于胸前，臂下用布卷垫起，这样可以允许关节屈曲90°（图3A）。或者可使用关节杆固定器以稳定上臂。

2、对于内侧入路手术，可将患者置于侧卧位，并使用肘关节固定器（图3B）。

图3：左-A；右-B

03

显露

皮肤切口：

1、皮肤切口位置的选择存在争议，它主要根据骨折类型或不稳定情况，软组织损伤程度和手术医生喜好而定。

2、可选择内侧、外侧或后侧皮肤切口。

3、后侧皮肤切口损伤皮神经的风险最小，并且如有需要，允许内、外侧深部的显露；但是皮瓣较大。

4、内侧皮肤切口损伤皮神经的风险最高。

深部显露：

1、肘关节的外侧手术入路：应用两种入路中的一种即可成功显露桡骨头和颈骨折，外侧副韧带损伤和大多数冠状突骨折。

Kocher间隙

辨认尺侧腕伸肌及肘肌间的Kocher间隙（图4A），并将其切开（图4B）。

此间隙较为明显，侧副韧带复合体便位于肘肌的深部（图4C）。

可在外尺侧副韧带上方将关节切开以避免损伤此韧带，但此韧带多数已在受伤时受损（图4D）。

指总伸肌劈裂入路：劈开其近端肌肉。

图4：左-A；右-B

图4：C

图4：D

2、肘关节的内侧手术入路：辨认出尺神经后，便可采用以下三种入路中的一种显露尺神经，内侧副韧带或复杂的冠状突骨折。

若行最低程度的显露，可以沿着肌纤维将屈肌-旋前肌群劈开以显露内侧副韧带。

Hotchkiss的“过顶”入路则劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离，然后拉开肱肌和前关节囊。

若行较大的显露，可将屈肌-旋前肌群完全从内上髁出剥离拉开，和年Taylor和Scham描述的操作步骤相似。

04

手术步骤

步骤1：治疗冠状突骨折

1、冠状突骨折可从外侧或内侧入路显露。

2、外侧入路（适用于大多数病例）

如果桡骨头骨折较为粉碎且需要进行置换，则需为桡骨头置换术行桡骨颈截骨准备（图5A）。这也可以使冠状突骨折更容易显露。一且将桡骨头移除后，便可以直观地看到冠状突的骨折情况（图5B示Ⅱ型冠状突骨折）。

图5：A

图5：B

如果桡骨头骨折可以进行修复，那么可以通过以下方式显露冠状突：

放置于适当位置的拉钩

清除桡骨头骨折碎片

移除未能固定的桡骨头骨折碎片以便更好地显露冠状突并对其进行固定

将肘关节脱位

冠状突固定（外侧入路）

使用前交叉韧带重建导向器有助于将螺钉或缝线精确的从尺骨皮下缘至冠状突骨折块的钻孔内植入（图6A）。

可以逆行性方式将拉力螺钉穿过尺骨皮下缘植入冠状突骨块上。

对于那些冠状突骨折较为粉碎而难以行螺钉固定时，可以使用缝线固定。使用不可吸收缝线将小的冠状突骨块固定在前关节囊上。可使用缝线导引器回拉缝线（图6B），缝线穿过位于尺骨皮下缘处两个分离的钻孔，并在此处将其打结（图6C）。

图6：左-A；右-B

图6：C

3、内侧入路

如果不能从外侧直视或固定冠状突骨块，则可在辨认并保护好尺神经后采用内侧入路。

内侧入路允许采用缝线固定，顺行性或逆行性螺钉固定，或接骨板固定。

步骤2：治疗桡骨头骨折

1、从外侧入路显露桡骨头并评估骨折情况确定行修复重建，部分切除还是行桡骨头置换术。

2、切开复位内固定术可选择使用埋头普通螺钉，无头加压螺钉或接骨板固定。

桡骨头骨折采用螺钉固定（图7A），将螺钉放置于“安全区”固定并埋头（图7B）。

图7：A

图7：B

图11示桡骨头及颈骨折行接骨板加强固定的术前正位X线片（图8A），CT图像（图8B）和术中X线片（图8C）。

桡骨头骨折块被重新拼凑一起（图8D），有助于确定假体的准确型号（图8E）。

一桡骨颈接骨板被放置于安全区（图8F和8G）。

图8：左-A；右-B

图8：C

图8：DEFG

3、当骨块累及桡骨头小于25％，或者骨块过于粉碎或骨质疏松难以固定且不参与近端尺桡关节构成时，可将其部分切除。

4、当合并严重粉碎，骨质较差，或者合并严重的粉碎性桡骨颈骨折时，应当行桡骨头置换术。

当使用升级的桡骨头系统进行桡骨头置换时，可使用切除的桡骨头仔细确定假体的正确直径，避免安装的假体过厚使肱桡关节过载而引起疼痛和僵直（图9A）。正确的假体厚度通常与较小的关节盘的型号较为匹配（绿色虚线和箭头所示），接近重建桡骨头的自然状态，而不是按照椭圆形的外圈直径选择较大的桡骨头（金色虚线和箭头所示）（图9B）。

图9C示桡骨柄假体和桡骨头假体的后台组装，使用套筒将模块化假体的Morse锥体按压进去。

图9：A

图9：B

图9：C

为了原位组装，假体柄（图10A）和假体头（图10B）被分别插入。

使用原位锁安全地将Morse锥体压入以免假体发生分离（图10C）。

图10

步骤3：修复外侧副韧带复合体

1、一旦桡骨头和冠状突被固定完毕（如果可能选择外侧入路），则需将外侧副韧带复合体进行修复，它常从其肱骨起点处剥脱。图11A示外侧副韧带复合体从其肱骨外上髁的起点处剥脱。

2、外侧副韧带复合体可以使用缝线锚钉或经骨隧道缝线（首选此方法）将其重新附着于肱骨外上髁上。

在肱骨小头的同心中点钻一骨孔（或放置缝线锚钉），此中心位于肱骨外上髁的后方（图11B）。

使用锁定的不可吸收编织缝线于外侧副韧带复合体和伸肌总腱的起点处进行坚强的固定；然后将组织拉至外上髁处以确保是适当的张力。

钢丝被用于将缝线穿过骨隧道进入外上髁处。

在那些合并骨质疏松的病例中，可使用小接骨板作为垫片以加强骨隧道（图11C）。

3、修复完外侧副韧带复合体之后，伸肌总腱在此种情况下也常伴有损伤，也需要进行修复（图11D）。

图11：ABCD

图11：E

步骤4：修复内侧副韧带

1、当外侧副韧带修复后，应当在X线透视下分别在前臂旋前，旋后及中立位时将肘关节进行屈伸活动以评估其稳定性。

如果在前臂位于一个或多个旋转位置情况下，肘关节可以从屈曲30°至完全屈曲始终保持稳定且对称时，内侧副韧带可以不需修复。

如果在修复外侧结构后肘关节仍不稳定，或采用内侧入路固定冠状突骨折或探查尺神经时，内侧副韧带需要被修复。

2、与外侧副韧带相似，内侧副韧带也常常从其肱骨内上髁的起点处剥脱（图12A）。

3、内侧副韧带修复可采用缝线钉或于内上髁处经骨钻孔缝线固定的方法（此方法为首选）（图12B）。

图12：AB

步骤5：应用外固定架

1、如果所有组织结构适当修复后肘关节仍不稳定，那么应当使用静态或铰链式外固定架以保持肘关节复位（图13A和13B）。

2、如果使用静态外固定架，那么固定不能超过3周，因为存在导致残留关节僵硬的高风险。

3、应当避免使用跨关节的斯氏针作为临时措施去稳定肱尺关节，因为它有断裂可能且有因钉道感染致化脓性关节炎的潜在危险。

4、如果固定不牢靠或软组织修复欠佳，那么使用动态或静态的外固定架维持关节稳定性直至其痊愈是合适的。尤其对翻修的病例更为有利。

图13：A

图13：B

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